Полезные ссылки
Неврология

Осторожно, травма головы!

Казалось бы, нашему головному мозгу мало что угрожает. Ведь он довольно хорошо защищен самой природой. В первую очередь, его омывает специальная жидкость, которая не только обеспечивает мозгу дополнительное питание, но и служит своеобразным амортизатором. Во-вторых, мозг покрыт несколькими слоями оболочек. Ну и, кроме того, он просто надежно спрятан в черепе.
Почему же тогда травмы головы очень часто заканчиваются для человека серьезными проблемами. И почему черепно-мозговая травма является одной из наиболее значимых проблем в современном здравоохранении.
За разъяснениями мы решили обратиться к врачу нейрохирургу высшей категории, заведующему отделением нейрохирургии №1 Республиканского Национального Научно-Практического Центра Ургентной Медицины, Марина Иону Нуцовичу.

 

Ион Нуцович, хотелось бы начать наш разговор с вопроса о том, почему черепно-мозговые травмы представляют собой столь актуальную на сегодняшний день проблему?
Действительно, черепно-мозговые травмы (ЧМТ) в последнее время представляют весьма серьезную и актуальную проблему. Дело в том, что их распространенность сегодня достаточно велика. А свой вклад в эту печальную статистику вносят и падения с высоты, и драки, и спортивные травмы, и не в последнюю очередь дорожно-транспортные происшествия.
Да и в общей структуре смертности роль ЧМТ весьма высока, среди взрослых ЧМТ является причиной 1% всех смертей, что довольно много. У детей смерть от ЧМТ составляет по некоторым данным 10% всех смертей. В последние годы количество черепно-мозговых травм неуклонно растет, что обычно связывают с увеличением количества автомобилей, так как именно автотравма является наиболее частой причиной повреждения головного мозга.

Какие же повреждения принято относить к ЧМТ?
К черепно-мозговой травме относятся все виды повреждения головы, включая мелкие ушибы и повреждения черепа. ЧМТ - это повреждение костей черепа или мягких тканей, таких как ткани мозга, сосуды, нервы, мозговые оболочки. Принято выделять две группы черепно-мозговых травм - открытые и закрытые.
При открытой черепно-мозговой травме повреждены кожный покров, апоневроз и дном раны является кость или более глубоколежащие ткани. Проникающей считается травма, при которой повреждена твердая мозговая оболочка.
При закрытой черепно-мозговой травме апоневроз не поврежден, хотя кожа может быть повреждена.
Кроме того, все черепно-мозговые травмы делятся на:
• сотрясение головного мозга - травма, при которой не отмечается стойких нарушений в работе мозга. Все симптомы, возникающие после сотрясения, обычно со временем (в течение нескольких дней) исчезают. Стойкое  же сохранение симптоматики является признаком более серьезного повреждения головного мозга;
• ушиб головного мозга: легкой, средней и тяжелой степени;
• сдавление головного мозга (гематомой, инородным телом, воздухом, очагом ушиба). 
Причем, одновременно могут наблюдаться различные сочетания видов черепно-мозговой травмы, например, ушиб и сдавление гематомой.
Стоит отметить, что практически каждый человек испытал хотя бы раз в жизни легкую черепно-мозговую травму - ушиб или порез головы, которые требовали минимального или вообще не требовали лечения.

Какие же проявления, как правило, указывают на наличие ЧМТ, на какие симптомы следует обратить особое внимание?
На наличие ЧМТ указывают следующие симптомы:
• потеря сознания;
• сильная головная боль;
• нарастающая сонливость и заторможенность;
• тошнота, возможно, рвота;
• истечение из носа прозрачной жидкости (цереброспинальная жидкость или ликвор), особенно при наклоне головы вниз лицом.
Немедленно вызовите скорую медицинскую помощь для человека с черепно-мозговой травмой, какой бы легкой не была эта травма.
Если вы считаете, что перенесли черепно-мозговую травму, обратитесь за медицинской помощью или попросите кого-нибудь помочь.
Помните, что при обширных ранениях головы, проникающих в полость черепа, велика вероятность повреждения мозга. Однако в 20% случаев смертельный исход после черепно-мозговой травмы наступает и без наличия переломов черепа. Поэтому человека с черепно-мозговой травмой при наличии вышеперечисленных симптомов обязательно необходимо госпитализировать, хотя бы для дальнейшего обследования и осмотра специалистом.

Специалисту достаточно осмотреть больного с подозрением на ЧМТ или все же необходимы дополнительные способы диагностики?
Первое, с чего должно начинаться обследование пострадавшего с травмой головы - это, конечно, осмотр невролога или нейрохирурга. На этом этапе можно диагностировать сотрясение головного мозга (напомню, что при сотрясении изменений в ткани мозга нет, и потому инструментальные методы малоэффективны, и именно осмотр врача играет главную роль в диагностике), а также заподозрить более тяжелое повреждение и решить вопрос о дальнейшем обследовании.
Обязательным в таких случаях является также рентгеновское исследование черепа, что в большинстве случаев позволяет выявить перелом костей черепа. Следует, однако, помнить, что в некоторых случаях перелом оказывается не виден на рентгеновском снимке, а также и то, что даже тяжелые повреждения мозга могут происходить при сохранении целостности костей черепа.
ЭхоЭГ (ультразвуковое исследование мозга) позволяет выявить смещение так называемых «срединных структур», что дает возможность предположить наличие какого-то асимметричного образования в черепе (в случае травмы - гематомы). Ценность этого метода не очень велика, но благодаря своей дешевизне и доступности он широко применяется.
Офтальмоскопия (осмотр глазного дна) позволяет выявить такое явление, как застойные диски, что является косвенным признаком повышения внутричерепного давления (в том числе за счет гематомы).
Но наибольшую диагностическую ценность имеют такие методы, как томография мозга - компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная (МРТ). Они позволяют достоверно выявить наличие гематомы, различить очаги повреждения при ушибе. К сожалению, это исследование дорого и не всегда доступно. Однако в сложных и неясных случаях проведение томографии мозга становится совершенно необходимо.

А до того, как больного доставят к специалисту, можно ему хоть как-то помочь?
Первое и основное, что нужно сделать при черепно-мозговой травме с потерей сознания, тошнотой и рвотой - это обратиться к врачу. Медлить тут не следует, своевременная и правильная диагностика значительно увеличивает шансы пострадавшего выйти из ситуации с минимальными последствиями. Желательно, чтобы в лечебное учреждение пострадавшего доставила «скорая помощь», а до ее прибытия он должен сохранять максимальный покой. Если по каким-то причинам пострадавшего в тяжелом состоянии, без сознания, приходится транспортировать своими силами, то следует помнить, что делать это желательно в положении лежа на спине, по возможности на жестком основании (поскольку в таких случаях нельзя исключить также и травму шейного отдела позвоночника). В самом крайнем случае (транспортировка в легковом автомобиле) надо обеспечить неподвижность шейного отдела (например, зафиксировав плечи и шею пострадавшего одеялом, свернутой одеждой и т.д.).
Если имеет место повреждение мягких тканей головы, то рану надо закрыть стерильной повязкой.
Пострадавшего в бессознательном состоянии нельзя оставлять одного, поскольку в любой момент его состояние может ухудшиться. За ним необходимо постоянно наблюдать, чтобы исключить возможность аспирации (попадания в дыхательные пути) рвотными массами, и в любую минуту быть готовым к реанимационным мероприятиям (искусственное дыхание).
Если больной в сознании и общее состояние расценивается как удовлетворительное, то он может обратиться в больницу самостоятельно. Но даже в этом случае желательно не оставлять его без наблюдения и сопровождения, в виду возможного ухудшения.

Неужели любая ЧМТ является показанием к немедленной госпитализации?
Общепринятыми критериями для госпитализации при черепно-мозговой травме являются:
• явное снижение уровня сознания,
• очаговые неврологические нарушения (парезы конечностей, неравномерная ширина зрачков и т.д.),
• открытые переломы костей черепа, кровотечение или ликворея из носа или слухового прохода,
• эпилептические припадки,
• потеря сознания в результате травмы,
• значительная посттравматическая амнезия.
Но замечу, что даже больные просто с сильной головной болью, беспокойные, дезориентированные госпитализируются до исчезновения этих симптомов. В данном случае лучше перестраховаться!

Итак, понятно, что любое, даже самое незначительное повреждение головы может оказаться довольно опасным. К каким же именно последствиям могут привести ЧМТ?
Исходы черепно-мозговой травмы во многом определяются возрастом пострадавшего. Например, при тяжелой черепно-мозговой травме погибают 25% больных моложе 20 лет и до 70-80% пострадавших в возрасте старше 60 лет. Даже при легкой черепно-мозговой травме и черепно-мозговой травме средней тяжести последствия дают знать о себе в течение месяцев или лет. Так называемый «посттравматический синдром» характеризуется головной болью, головокружением, повышенной утомляемостью, снижением настроения, нарушениями памяти. Эти расстройства, особенно в пожилом возрасте, могут привести к инвалидизации и семейным конфликтам.
Об исходах можно говорить через 1 год после черепно-мозговой травмы, так как в дальнейшем каких-либо существенных изменений в состоянии больного, как правило, не происходит.
Последствия черепно-мозговой травмы могут быть связаны с повреждением определенного участка мозга или быть результатом общего поражения мозга при отеке и повышенном давлении.
Возможные последствия черепно-мозговой травмы:
• эпилепсия;
• снижение в определенной степени умственных или физических способностей;
• депрессия;
• потеря памяти;
• личностные изменения.

Каков же прогноз при ЧМТ? Каковы шансы больного на выздоровление?
Исходы черепно-мозговой травмы могут быть различны, также как различна реакция в ответ на черепно-мозговую травму у каждого человека. Некоторые обширные проникающие ранения черепа в итоге заканчиваются полным выздоровлением больного, а достаточно легкие ранения могут иметь самые серьезные последствия. Обычно повреждение более тяжелое в случаях выраженного отека мозга, повышения внутричерепного давления и длительной потери сознания.
Довольно малое количество людей после черепно-мозговой травмы может остаться в постоянном вегетативном состоянии. Квалифицированное неврологическое и нейрохирургическое лечение на ранних этапах после черепно-мозговой травмы может значительно улучшить прогноз.
Выздоровление после черепно-мозговой травмы может протекать очень медленно в тяжелых случаях, хотя и улучшение может продолжаться до 5 лет.

А что можно сказать о тех больных, которые находятся в коме?
Тяжелая черепно-мозговая травма в 10-20% случаев сопровождается развитием коматозного состояния.
Пострадавших, у которых сразу после травмы развиваются ступор или кома, должен немедленно осмотреть невролог, и часто им показаны реанимационные мероприятия. У таких больных обычно выявляют расширение или асимметрию зрачков. Если пациент длительное время не реагирует на внешние стимулы, то это считается угрожающим прогностическим признаком.
Исключительно важно оценить глубину комы и определить величину зрачков. И как только позволит состояние жизненно важных функций, больной должен быть помещен в палату интенсивной терапии.

Какова тактика лечения ЧМТ?
Лечение больных с тяжелыми повреждениями мозга происходит, как я уже говорил, в нейрохирургическом отделении.
Больные с сотрясением мозга подлежат госпитализации в неврологическое отделение. Однако в отдельных случаях лечение нетяжелого сотрясения головного мозга может проходить и в домашних условиях под наблюдением невропатолога. Главное, что требуется такому больному - это покой. В течение нескольких суток (до 7-10 дней) должен соблюдаться постельный режим. Рекомендуется избегать любых сильных раздражителей - яркого света, громкой музыки, неприятных разговоров. Надо помнить, что просмотр телевизора, чтение книг - это не отдых!
Медикаментозное лечение обычно сводится к препаратам, улучшающим обмен веществ в мозговой ткани, и сосудистым препаратам. При необходимости назначают также симптоматическую терапию — обезболивающие препараты, успокоительные, препараты, уменьшающие головокружение. Для преодоления астенических явлений в период восстановления рекомендуют поливитаминные препараты.

Когда же показано хирургическое лечение?
Хирургическое вмешательство, как правило, необходимо для удаления тромба и снижения внутричерепного давления, воссоздания целостности черепа и его оболочек и профилактики инфекции.
При хирургическом методе лечения травматическая гематома или участок поврежденного вещества мозга удаляется после вскрытия полости черепа – трепанации.

Даже сегодня, не смотря на достижения современной науки, люди со страхом думают о хирургическом вмешательстве на головном мозге. Слово «трепанация» пугает даже самых смелых. Насколько обосновано такое отношение к этой операции, насколько она опасна?
Полость черепа - одна из самых чувствительных областей в анатомии человека, а мозг - сокровище, к которому сами хирурги относятся с предельным уважением. Наверное, люди инстинктивно осознают, что, малейшее, случайно нанесенное мозгу повреждение может иметь очень серьезные последствия.
Но то, что, казалось бы, является самым смелым шагом современной медицины, неожиданно, оказалось, имеет самую древнюю историю. Трепанация - вырезание или высверливание отверстия в черепе - это то, что человек практиковал в течение тысяч лет по всему свету. Черепа со следами трепанации были найдены в различных частях планеты, включая остатки доколумбовых культур нового света, начиная с перуанского образца, обнаруженного в 1863.
Трепанация черепа применяется как доступ для удаления внутричерепных гематом, опухолей мозговых оболочек и головного мозга, при открытой черепно-мозговой травме, вдавленных переломах костей черепа и как паллиативная операция при остром повышении внутричерепного давления.
При вмешательстве на головном мозге, зная расположение патологического очага, хирург с помощью специальных скелетотопических схем путем простых геометрических построений намечает место трепанации с таким расчетом, чтобы центр трепанационного отверстия соответствовал расположению патологического очага.
Но хочу отметить, что сегодня, медики обращаются к этому методу лишь тогда, когда надо уменьшить давление в полости черепа пациента и дренировать кровоизлияние, в остальных же случаях, предостерегают против любого неуместного вмешательства в область костной защиты мозга.

Ион Нуцович, наверняка, были в Вашей практике случаи, которые особенно запомнились? Расскажите хотя бы один их них.
За годы моей практики такие случаи, конечно же, случались, и не один. Например, совсем недавно нам удалось поставить на ноги молодого человека 20-ти лет. Он попал в автомобильную аварию в Приднестровье, и долгое время находился в коме. Наши специалисты начали лечение еще в там, в Приднестровье. Было проведено несколько операций, назначено медикаментозное лечение. А потом, когда это стало возможным, больного транспортировали в нашу больницу. Общими усилиями нам удалось вернуть парня к жизни, хотя шансов, казалось, уже не оставалось.
Нам всегда радостно, когда больные выздоравливают, особенно тяжелые больные. И мы всегда делаем для этого все, что в наших силах.
Но бывают и другие случаи. К нам в больницу привозят самых разных больных, такова уж ее специфика. Иногда нам даже случается развлечься. Попадают к нам в разных состояниях, так скажем, «навеселе». Таким пациентам иногда кажется, что они в крайне тяжелом состоянии, а на самом деле речь идет об обычной царапине. Но хорошо то, что хорошо кончается!

Ион Нуцович, сейчас самое начало нового года, только закончились многочисленные праздники. Что Вы можете посоветовать или пожелать нашим читателям в наступившем году?
Что может пожелать врач? В первую очередь, конечно, здоровья! Чем здоровее будут люди, тем легче будет нам, врачам.
Помните, что ваше здоровье зависит только от вас самих. И чем бережнее вы будете к себе относиться, тем меньше будет у вас проблем. Всех бед мы предвидеть не можем, но от многих из них можем себя уберечь. Поэтому старайтесь употреблять меньше алкоголя, не вступайте в ссоры, будьте внимательнее на дорогах, излучайте больше позитива, и ваша жизнь будет долгой и интересной!

Спасибо за беседу!

***
В мире черепно-мозговая травма как причина смерти населения занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Однако среди детей, лиц молодого и младшего среднего возраста она оставляет своих «конкурентов» далеко позади, превышая смертность вследствие сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а рака - в 20 раз. При этом почти в 50% случаев причиной смерти вследствие травматизма являются повреждения головного мозга. Черепно-мозговая травма является одной из ведущих причин инвалидизации населения.
В Молдове такая травма как причина смерти выходит на второе место, уступая в этом лидерство лишь сердечно-сосудистым заболеваниям. Ежегодно черепно-мозговую травму получают около 1,8 - 5,4 человек,  на 1000 населения. Частота черепно-мозговых травм у мужчин в два раза превышает таковую у женщин с сохранением этой зависимости во всех возрастных группах. Причинами чаще всего являются автомобильная травма и бытовой травматизм.
Закрытая черепно-мозговая травма встречается значительно чаще, чем открытая, и составляет около 90% всех травматических поражений головного мозга. Среди же всех травм головы сотрясение мозга занимает первое место.

 

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий