Рубрики сайта

Хирургия

Внутренние кровотечения

Когда кому - то из нас или наших близких случается, например, порезать палец, разбить нос или получить еще какую-либо травму, при которой появляется кровь никто не остается равнодушным, особенно если этой крови достаточное количество. Естественно мы пытаемся ее остановить, наложить повязку и т.д, в общем принять необходимые меры. А если кровотечение не так явно? Если оно «где-то внутри» и обнаружить его не так легко, к тому же зачастую может представлять серьезную угрозу для жизни? Как узнать о нем? Как себя предостеречь?
И вообще, что такое внутренние кровотечения? Об этом рассказывает руководитель II Клиники хирургии им. К. Цыбырнэ, профессор Ангелич Георгий Александрович.

 

Георгий Александрович, расскажите, пожалуйста, что подразумевают врачи, когда речь идет о внутренних кровотечениях?
Для начала хотелось бы пояснить, что внутренние кровотечения бывают нескольких видов. Первые - желудочно-кишечного тракта, которые происходят в просвет желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого и толстого кишечника. Все они имеют свои проявления и причины.
Второй вид – внутренние  кровотечения в брюшную полость. Они обычно наблюдаются у больных, имеющих патологию внутренних органов, которая связана с опухолями – печени, брюшины самой по себе и т.д.

Давайте остановимся на тех видах внутренних кровотечений, которые происходят в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ).
Давайте. Итак, рассмотрим анатомию ЖКТ. Это, как известно, пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкий и толстый кишечник, и, наконец, прямая кишка. И у каждого из перечисленных отделов ЖКТ есть свои, наиболее часто встречающиеся источники кровотечений.

Кровотечения пищевода

Какие же из кровотечений ЖКТ встречаются чаще?
Наиболее часто встречающиеся, и, кстати, наиболее опасные, кровотечения вообще это пищеводные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных с циррозом печени. К сожалению, таких больных у нас в республике очень много. Мы находимся на первом месте в Европе по уровню распространенности цирроза печени. А цирроз печени чреват очень серьезными осложнениями именно развитием этих варикозно расширенных вен, еще их называют «вариксы». Они, надо сказать, бывают не только в пищеводе, но и в желудке. Эти вены, кстати, очень похожи внешне на варикозно расширенные вены на ногах. Казалось бы, заболевания совершенно разные, но вид вен практически одинаков.
В норме, в пищеводе есть очень тонкие вены, по которым совершается кровообращение из него, через желудок в сторону печени. При циррозе печени, в результате ее поражения, развивается синдром портальной гипертензии – повышение давления в приводящих к печени сосудах крови. Без этого повышенного давления печень не смогла бы функционировать, так как при циррозе она постепенно уплотняется и поступление в нее крови затрудняется.

Хотелось бы уточнить: этот синдром развивается у всех, кто страдает от цирроза или только у какой-то категории больных?
Абсолютно у всех. У кого-то он может развиться через полгода, у кого-то через пять лет. Но процесс этот неизбежен.
Дело в том, что портальная гипертензия – это защитная реакция организма, которая помогает больной печени переработать поступающую кровь, поэтому она и идет под давлением. Но так как давление увеличивается, потому что сопротивление со стороны пораженной циррозом печени присутствует, кровь ищет «обходные пути», чтобы печень обойти. Сначала кровь идет в обратную сторону - от печени к желудку и пищеводу, по тонким, как ниточка сосудам, которые постепенно раздуваются и, рано или поздно, лопаются, по той или иной причине – будь то какое-либо физическое усилие или пептический фактор (когда вена повреждается в результате воздействия желудочного сока, который забрасывается из желудка в пищевод).

И от чего же зависит скорость развития варикоза вен пищевода?
Это зависит от степени самой портальной гипертензии, от некоторых анатомических особенностей организма самого больного, в частности от того какой тип кровообращения в его пищеводе и в желудке, от слстояния слизистой пищевода и желудка.

Выше вы говорили о том, что это не только самые частые, но и самые опасные кровотечения. В чем именно опасность?
Опасность заключается в том, что такое кровотечение происходит на фоне больного органа – печени, которая отвечает в организме за очень многие функции, в том числе и за процессы свертывания крови. И когда теряется кровь именно из печеночного кровотока, через вены пищевода или желудка, которые в буквальном смысле «взрываются», то кроме того, что происходит дальнейшее ухудшение (декомпенсация) функции печени, возникает еще и нарушение свертываемости крови.
Такие кровотечения характеризуются особой тяжестью течения, так как они практически не останавливаются – какими-то консервативными мерами (уколами, капельницами и т.д.) сделать это очень тяжело. Остаются только методы непосредственного воздействия на источник кровотечения – то есть эндоскопические. Хирургически также сделать это очень сложно, так как у больных циррозом печени очень высокая послеоперационная летальность. Вообще у больных циррозом после любых операций процент осложнений примерно в 10 раз больше, чем у обычных пациентов, потому что оперативное вмешательство происходит на фоне глубоко скомпрометированной функции печени, которая, повторюсь, отвечает за многое в нашем организме.
Еще одна особенность этого кровотечения такова, что оно происходит поздно ночью или под утро, причем в выходные и праздничные дни.

Интересная особенность. И с чем же она связана?
Такая специфика связана с тем, что физиологически портальное давление ночью выше, чем днем. И еще - оно повышается после обильных приемов пищи. А когда мы все позволяем себе хорошо и вкусно поесть (и дело даже не столько в алкоголе)? Как правило, на праздники или в выходные дни, когда отмечаются дни рождения, свадьбы, кумэтрии и т.д. На новогодние праздники и на Пасху, например, у нас прямо таки «эпидемия» - больных с такими кровотечениями поступает намного больше, чем в обычное время. После обильных застолий небольшое физическое усилие (даже, извините, потуги в туалете) может спровоцировать кровотечение, которое может привести к полному срыву функции печени то есть к ее полному отказу.
Кроме того, что такие кровотечения чрезвычайно опасны они еще и коварны, потому что больной накануне всего этого никаких ухудшений в своем состоянии не наблюдает (ничего не болит, не тошнит и т.д. - когда возникает тошнота и появляется рвотный рефлекс – это означает, что в желудке уже есть достаточное количество крови). Ведь мы не ощущаем собственные сосуды, не чувствуем насколько они сужены или расширены и не ощущаем боли при разрыве варикса.
Не редко такие кровотечения бывают у людей, которые и не подозревали, что больны.

Ну как же так может быть? Ведь такие кровотечения, о которых вы рассказываете, бывают при циррозе и не возникают в первые недели от начала болезни? Как же человек может не знать, что болен уже не первый год?
Потому что цирроз – это такая болезнь, которая, кстати, как и гепатит, как правило, не сопровождается болевыми ощущениями.

Неужели никаких признаков?
Конечно, человек может заметить некоторое недомогание - снижение работоспособности, повышенную утомляемость и т.д. Но списывается это все на нехватку витаминов, пришедшую весну, добавившиеся годы и т.д. В общем, не предполагается даже, что когда-то давно произошло заражение гепатитом В, С, или Д, который может с течением времени перейти в цирроз печени.

Обратите внимание

Согласно мировой медицинской статистике смертность (летальность) при первом кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода – от 35 до 50% - настолько они сложны и опасны. При втором кровотечении (к сожалению, подобные кровотечения имеют тенденцию к повторению – через несколько дней, недель или месяцев)  - 70%, третье – 80-90%. А до четвертого редко кто доживает. Есть такая цитата: «после первого кровотечения из варикозных вен пищевода через год в живых остается один из 10 больных».  А все потому, что такое кровотечение повторяется.

• Если кровотечение остановлено в первые 6-12 часов от его начала – практически всегда можно рассчитывать на благоприятный исход. Если же прошло более 24 часов от начала кровотечения, в печени  происходят необратимые изменения из-за потери крови и прогноз самый неблагоприятный.

Кровотечения желудка и двенадцатиперстной кишки

В желудке, как и в двенадцатиперстной кишке, основной источник кровотечений – язвы. (Бывает, правда не так часто, что кровит и рак желудка.)
Язвы могут быть хроническими и острыми. Хроническая язва – понятие, относящееся к язвенной болезни, которую, конечно, следует во время лечить. Если же этого не делать, то кровотечение вполне может произойти.
И в желудке и в двенадцатиперстной кишке есть определенные зоны -малая кривизна желудка, задняя стенка желудка или двенадцатиперстной кишки, которая предлежит к поджелудочной железе. Язвенный дефект постепенно углубляется и доходит до более глубоких слоев, где находятся эти кровеносные сосуды, повреждая их и вызывая кровотечение, которое также довольно опасно. Если повреждается какой-то крупный сосуд, то из-за обильного кровотечения может потребоваться срочная операция.
Ни для кого не секрет, что язвенная болезнь имеет свои характерные симптомы и всегда сопровождается болями, поэтому кровотечения, о которых мы сейчас говорим, не так коварны, как портальные. Просто надо своевременно принимать необходимое лечение и проходить гастроскопию, чтобы знать состояние слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Правда нужно отметить, что есть так называемые, немые зоны желудка, где иннервация недостаточна (мало нервных окончаний, которые сигнализируют о боли, в частности о наличии язвы). Там язва может достичь больших размеров и не давать сильных болей и кровотечение может возникнуть в безболевом периоде.
Хотелось бы отдельно остановиться на категории пациентов, у которых нередко возникают  кровотечения в желудке из-за приема аспирина, различных нестероидных противовоспалительных препаратов. Обычно это люди преклонного возраста, страдающие сердечными заболеваниями или гипертонической болезнью, болезнями суставов, которые длительное время принимают препараты, влияющие на слизистую оболочку желудка. Понятно, что многие из них не могут обойтись без такого специфического лечения, но надо точно следовать инструкции по приему препарата, например, запивать достаточным количеством воды, не принимать натощак и т.д. Иначе могут образоваться острые язвы, грозящие кровотечением. К сожалению, таких больных появляется все больше. Вроде бы такие кровотечения не так уж и опасны – кровотечения не струйные, а капиллярные. Но, тем не менее, учитывая возраст пациентов и наличие у них целого «букета» хронических заболеваний (давление, слабое сердце, сахарный диабет и т.д.) вытаскивать их из такого состояния не просто. При кровотечениях из острых язв желудка летальность больше, чем при кровотечениях из хронических язв.
В целом же при язвенных кровотечениях статистика более спокойная по сравнению с кровотечениями из варикозных вен пищевода – летальность составляет порядка 6-10%. Повторы не характерны, так как язва, как правило, излечивается. Разве что больной не соблюдал режим лечения. Кстати, если больной язвенной болезнью попадает в больницу с повторным кровотечением, ему обычно предлагается операция – резекция желудка, чтобы закрыть вопрос о кровотечениях раз и навсегда.

Кишечные кровотечения

Кишечник, как известно, разделяют на тонкий и толстый. Кровотечения из тонкого кишечника весьма редки и связаны они с определенными заболеваниями тонкого кишечника, которые также нечасто встречаются (болезнь Крона, заболевания опухолевого генеза и др.).
Что касается толстого кишечника, то наиболее часто источником кровотечений является его правая половина. Такие кровотечения более медленные и менее опасные, чем портальные и происходят они, как правило, из злокачественных опухолей и тоже имеют некоторое коварство. Человек не особо ощущает, что имеется внутреннее кровотечение. Может быть легкие слабость, головокружение, и, главное, в этом случае должны насторожить низкие показатели гемоглобина. Надо обязательно искать причину того, из-за чего он не держится на должном уровне. Причиной вполне может быть опухоль правом отделе толстого кишечника. Проверить это можно с помощью колоноскопии, которую, кстати говоря, в развитых странах проходят все, кому больше 40 лет.
Заболевание кишечника, которое представляет угрозу для жизни пациента – неспецифический язвенный колит (проявляется появлением язвенных образований на стенках толстого кишечника, зачастую весьма обширных, которые могут вызвать кровотечение в виде кровавого поноса). К счастью это заболевание встречается у нас не очень часто. А вот, например, в Англии оно «обогнало» по встречаемости опухоли толстого кишечника. Возможно, это связано с генетикой, со спецификой питания или с географическим положением.

А про левый отдел толстого кишечника, что можно сказать?
В левом отделе источниками кровотечения являются полипы (которые, кстати, бывают и пищеводе, и в желудке) и дивертикулы.
Полипы – мясистые наросты на слизистой толстого кишечника, они весьма ранимы, но как правило, доброкачественные. Хотя могут и озлокачествляться.  И понятно, что чем больше этих полипов, тем больше вероятность озлокачествления. Полипы подлежат удалению через эндоскоп с дальнейшим гистологическим исследованием.
Дивертикулы – мешковидные выпячивания стенки кишки (что-то типа маленького аппендикса), в которых бывают воспаления, эрозии из-за того, что там задерживаются остатки кала. Они лечатся консервативно, в частности, лечении направлено на регулярное опорожнение кишечника, при необходимости назначается и противовоспалительное лечение.
Кровотечения из нижних отделов кишечника, как правило, не являются столь угрожающими, как кровотечения из верхних отделов ЖКТ.


Кровотечения прямой кишки

Заканчивается ЖКТ, как говорилось выше, прямой кишкой. Какова здесь наиболее частая причина кровотечений?
Самый частый источник кровотечений в этой области – кровоточащий геморрой. Он не представляет большой опасности, но, конечно же, нуждается в своевременном лечении. В этом случае на кале отмечается свежая кровь. Геморрой I и II степени, как правило, лечится консервативно, а III и IV – хирургически.
Еще источником кровотечения в этом отделе ЖКТ может быть анальная трещина. В этом случае при дефекации отмечается сильная боль, которую больной просто не может не заметить и, соответственно, обратиться к врачу-проктологу для необходимого лечения. 

Симптомы кровотечений

Георгий Александрович, расскажите, пожалуйста, какие симптомы наблюдаются при внутренних кровотечениях?
Симптомы зависят от того, в какой части ЖКТ кровотечение происходит, где находится его источник.
Но можно отметить общие симптомы кровотечений, характерные для верхних и нижних отделов ЖКТ. Это проявления слабости, головокружений, падение давления, мелькание мушек перед глазами, частый пульс. Такие симптомы характерны при потере крови вообще. Если потеря крови быстрая, то все эти симптомы, соответственно, нарастают очень быстро. Состояние пациента может дойти вплоть до обморока, коллапса, потери сознания.
К общим проявлениям можно отнести и бурчание в животе, появление зловонных газов.
Еще один симптом, тоже характерный для обоих состояний – черный стул или стул с примесью крови. Зависит примесь крови от того, как работает кишечник. Но можно отметить, что чем выше источник кровотечения, тем чернее стул, так как он успевает подвергнуться воздействию желудочных и кишечных соков и образует однородную структуру с крайне неприятным запахом – разлагающаяся кровь всегда отличается неприятным и резким запахом.
Проще говоря, чем выше источник кровотечения, тем больше изменяется кровь к моменту испражнения, чем ниже – тем кровь изменяется меньше. Так, при геморрое или анальной трещине на фекалиях можно заметить алые прожилки крови. Если кровотечение, например, из девертикулы или полипа, то кровь похожа на вишневый сироп, сгустки вместе с калом красно-коричневые, а когда еще выше – окрашивается в темный цвет весь кал равномерно.
И еще, если источник кровотечения находится в верхнем отделе ЖКТ, то наиболее часто наблюдается тошнота и рвота кровью. Рвота может быть разного характера. Чем более обильное кровотечение и быстрая потеря крови, тем кровь менее измененная, то есть кровь алая, со сгустками (характерно для кровотечений пищевода и для массивных язвенных кровотечений).
В народе есть такое выражение «вырвал печенками». Оно не совсем соответствует истине, но по виду, действительно, похоже, так как образуются большие сгустки крови, которые постепенно собираются в желудке, и которые позже больной бурно вырывает – по тазу крови со сгустками, похожими на разрушенную печень и имеющими специфический запах.
Если кровопотеря из верхних отделов ЖКТ происходит медленнее (кровь все равно скапливается в желудке), то кровь подвергается воздействию желудочного сока и приобретает характер кофейной гущи, среди которой могут быть прожилки крови.

Как с этим бороться

Какими способами остановки крови при внутренних кровотечениях располагает современная медицина? Всегда ли необходима операция?
Операция, как раз не приветствуется.  Оперативное воздействие на вены пищевода, например, крайне опасно для больного, так как их можно прошивать только через желудок. Это вмешательство сопровождается высокой послеоперационной летальностью из-за развивающейся после операции печеночной недостаточности, поэтому от таких операций практически отказались.
Сегодня медицина располагает достаточным количеством способов остановки кровотечений (гемостаза). В первую очередь, это эндоскопический способ, то есть с помощью эндоскопа. Кстати эндоскопию (фибро-, гастро-, фаго-, дуоденоскопию для верхних отделов и колоноскопию – для нижних) нужно делать всегда, по крайней мере, для того, чтобы найти место кровотечения. Через эти же аппараты можно и останавливать кровотечения. Сегодня все к этому стремятся и во многом это удается.

Каким образом это делают?
С помощью эндоскопа на источник кровотечения устанавливаются специальные устройства (клипсы эндоскопическое клипирование, кольца – эндоскопическое лигирование) или вводятся препараты (вызывающие химическое воспаление и тромбоз - склерозирование, эндоскопическая пломбировка фибриновым клеем и т.д.).
Также яжвенную поверхность можно инфильтрировать различными лекарственными веществами, биологическими препаратами и др.
Применяются и консервативные методы, например, для временной остановки кровотечений из вен пищевода применяют зонд Блэкмора (специальный зонд, состоящий из трубки и двух баллонов, которые раздуваются в желудке и в пищеводе).
Короче говоря, все усилия, которые врачей направлены на спасение жизни больного, то есть остановку кровотечения с минимальной травмой для него.
Отдельно хотелось бы отметить, что эндоскопическая пломбировка пищеводных вариксов – это запатентованный нашей клиникой оригинальный метод. Суть его в том, что в просвет расширенной вены, которая кровит, вводятся два жидких вещества (препараты свертывающей системы крови человека), которые образуют пломбу. Мы успешно применяем этот метод более 20 лет, и около 2000 пациентов подверглись этой процедуре с хорошим результатом. Метод был по достоинству оценен и на Всемирном Конгрессе хирургов, где был представлен доклад и презентация по этой проблеме.

Что должен делать больной

Георгий Александрович, хотелось бы узнать ваши рекомендации и советы, которые могли бы предостеречь от возникновения самых неприятных ситуаций, которые влекут за собой внутренние кровотечения?
Всем больным, которые знают, что перенесли гепатит необходимо регулярно, не реже раза в год, делать эндоскопию. Тем же у кого цирроз печени необходимо делать эту процедуру раз в 6 месяцев.
Для диагностики пищеводных вариксов эндоскопию не может заменить ни один другой метод -  ни рентген, ни томограф, ни магнитно ядерный резонанс. Только эндоскопия может помочь в ранней диагностике вариксов (расширенных вен пищевода)– когда они не очень большие и с ними легко работать.
Еще одна рекомендация для печеночных больных -  регулярно делать УЗИ, так как при этом обследовании можно выявить ранние признаки портальной гипертензии, которые являются первопричиной образования расширенных вен пищевода.
 Что же касается тех людей, кому вышесказанные диагнозы не поставлены, призываю, как это банально не звучит, внимательнее относится к своему здоровью. Если появляется слабость, усталость, анемия – не следует спокойно списывать такое состояние на удобные для вас обстоятельства. Ищите причину недомоганий. (Пройдите необходимые обследования. Сделайте эндоскопию, по крайней мере, она покажет истинную картину, тем более, что сегодня есть современные аппараты и обследование не доставляет особых неудобств, так что не бойтесь его).
Не занимайтесь самолечением, пользуясь советами «соседки-подруги-одной знакомой» и т.д.
И последний совет, может быть не очень эстетичный, но доступный абсолютно каждому. Не полениться лишний раз заглянуть в унитаз и посмотреть на цвет своего стула. Если он черный, темно серый или вишневый, в нем есть примесь крови – надо не стесняться и немедленно обратиться к врачу.

Спасибо за беседу!

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий