Рубрики сайта

наука

Динамика изменений высших когнитивных функций у больных острыми нарушениями мозгового кровообращения на фоне комплексного лечения с применением препарата Милдронат

С. Гроппа, Е. Зота, С. Плотнику, А. Гаснаш
Кафедра Неврологии ФПКВ КГМУ «Н. Тестемицану»,
Кишинев, Молдова

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются одной из самых главных медицинских и социальных проблем, являясь одной из основных причин заболеваемости и смертности в Республике Молдова. Частота заболеваемости ОНМК находится в постоянном росте, составляя 31,94 на 100000 человек в 2010 году, по сравнению с 20,4 в 2000 году (3, 7, 10). Ежегодно в Молдове, около 10 123 людей страдают от инсульта.

Также наблюдается феномен «омоложение» острых нарушениях мозгового кровообращения, с увеличением заболеваемости в группе лиц трудоспособного возраста до 65 лет (2).
 Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются второй по значимости причиной смертности во всем мире, и их влияние значительно возрастет в ближайшие 50 лет. По прогнозам экспертов частота заболеваемости ОНМК будет увеличиваться как в развитых, так и в развивающихся странах (1). В Молдове, цереброваскулярная патология занимает второе место в структуре смертности в группе заболеваний сердечнососудистой системы (28,95%) и в структуре общей смертности (16,23%). Ежегодная смертность от инсульта в Молдове, в 2007 году, составила 54 на 100 тыс. человек (3).
 Риск смерти составляет 35% в остром периоде ОНМК, увеличиваясь на 15% в первый год после события. Также, ОНМК является ведущей причиной инвалидности и длительной госпитализации. Только 20% людей, которые перенесли ОНМК, вернутся к своей работе. Стоит отметить, что одна треть жертв ОНМК являются социально активные люди (3, 6, 8).
По решению экспертов Всемирной Организации Здравоохранения, проблемой первостепенного значения является снижение летальности до 20% в первый месяц после ОНМК и увеличение качество жизни у 70% выживших в течение первых 3 месяцев после ОНМК.
Таким образом, разработка методов защиты мозга от негативных последствий эксайтотоксичной травмы, уменьшение объема области некроза, возвращение надежды на жизнь стали приоритетными направлениями современной ангионеврологии.
ОНМК не мгновенное событие, а процесс, который развивается во времени и пространстве, церебральная ишемия эволюционируя от некоторых функциональных до необратимых изменениях. Это явление лежит в основе концепции "терапевтического окна" - периода, непосредственно после развития ОНМК, при котором проведение соответствующих лечебных мероприятий позволит значительно снизить негативное влияние и улучшить прогноз. Цель терапии является так называемая ишемическая полутень - область с потенциалом для функционального восстановления, где поток крови уменьшён, что приводит к функциональным, но не структуральным, изменениям, энергетический обмен будучи на низком уровне (4, 8).
Современный концепт о механизмах церебральной ишемии позволяет двусторонне разделить лечения ОНМК: терапия сосудистой реканализации и поддерживание мозгового метаболизм на уровне, который позволил бы избежать необратимого ущерба - нейропротекция (5, 6, 9). В повседневной практике решение данных проблем часто производится одновременно. Но, в то время когда реперфузионная терапия имеет определенные временные ограничения в 3-4 часа, метод нейропротекции не имеет строгих ограничений. Напротив, так как механизмы реперфузионного повреждения похожи на ишемические, подразумевается принятие раннего нейропротекторного лечения, непрерывного и устойчивого.
Нейропротекция основана на концепции, что некоторые нервные ткани могут быть сохранены путем блокирования инициации или развития патохимических деструктивных процессов. Основные патогенетические механизмы метаболического каскада включают эксайтотоксичность, воспаление и апоптоз. Особое внимание отнесено каскаду глутамата, который рассматривается как триггер эксайтотоксичных повреждений, и основной причиной гибели нейронов в зоне ишемической полутени. Таким образом, в условиях ишемии, избыток глутамата накапливается в межклеточное пространство и вызывает массивный приток ионов Са+2 в нейроны. Внутриклеточный Ca+2 вызывает каскад метаболических расстройств, таких как окисление белков, нуклеиновых кислот и липидов активными формами кислорода (АФК).

С другой стороны, АФК могут играть роль сигнальных молекул, вызывая долгосрочные процессы гибели нейронов, включая воспаление и апоптоз (5, 9).

Расстройство механизмов производство АФК и антиоксидантных механизмов в условиях церебральной ишемии, приводят к развитию окислительного стресса.
Избыток АФК и истощение эндогенного антиоксидантного потенциала в условиях окислительного стресса приводит к образованию высокотоксичных веществ, которые могут вызвать гибель клеток посредством инициации механизмов апоптоза или некроза.
Все вышеперечисленное указывает на необходимость включить в схемы лечения препараты, которые могут защитить мозг от окислительного стресса, избирательно подавляют свободные радикалы, обладая антиоксидантным действием.
Цель данного исследования являлось выявление клинических, неврологических и нейропсихологических показателей, путем назначения в течение 30 дней препарата Милдронат.
Материалы и методы. В исследовании участвовали 36 пациентов в возрасте от 40 до 70 лет (средний возраст 55,8 ± 7,39), с не фатальным острым нарушением мозгового кровообращения (атеротромботическим, кардиоэмболическим и гемодинамическими подтипами ишемического инсульта средней и тяжелой степени),  госпитализированных в первые 6-18 часов после инсульта. Главной причиной ОНМК была артериальная гипертензия (АГ), в ассоциации с атеросклерозом или сахарным диабетом.
Пациентам из основной группы при лечении был назначен Милдронат в течении 30 дней – 10  дней по 1000 мг/ день внутривенно, а в последующие 20 дней по 750 мг/день, внутрь.
Критериями включения были: возраст 40-70 лет, рентгенологически подтвержденный диагноз ишемического инсульта, письменное соглашение; а также совместимость пациента.
Критерии исключения: участие в другом исследовании, гиперчувствительность к препарату или к его компонентам, беременность, кормление грудью, нейроэндокринные нарушения, и пациенты с тяжелыми заболеваниями:
- Неконтролируемая артериальная гипертензия (более 200/100 мм ртутного столба)
- Острый инфаркт миокарда
- Тяжелая сердечная недостаточность
- Коронарная болезнь с аритмией
-  Умеренная или тяжелая деменция
- Острая печеночная болезнь, осложнённая хронической печеночной  недостаточностью
- Тяжелая почечная дисфункция
- Отказ пациента или кого-то из его семьи об участии в испытаниях.
Динамика клинических, неврологических и нейропсихических симптомов была исследована в первый, 10-й, 20-й и 30-й  день, и включила:
- Субъективная оценка главных клинических симптомов (головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушение сна, усталость, амнезия, депрессия и беспокойство, эмоциональная лабильность);
- Оценка неврологического статуса (включила двигательную, экстрапирамидальную оценку и псевдобульбарные нарушения чувствительности);
- Анализ тяжести неврологического дефицита был выполнен при помощи шкалы NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale). Развитие болезни было оценено с помощью показателя Бартхела.
Для нейропсихической оценки была использована Краткая Шкала Оценки Психического Статуса (Mini-mental State Examination).
- Инструментальные исследования: компьютерная томография или ядерно-магнитный резонанс;
- Допплеровская экография (USGD), вне-и внутричерепных артерий для оценки церебральной гемодинамики на основе анализа линейной скорости кровотока (ЛСК), в том числе скорости систолического, диастолического и среднего потока, и индекса периферического сосудистого сопротивления;
Статистический анализ был выполнен в Excelе. Было подсчитано среднее арифметическое и стандартное отклонение.

Результаты
На фоне лечения препаратом Милдронат, значительная часть больных инсультом в острой фазе продемонстрировала положительную динамику в развитии субъективных расстройств и очагового неврологического дефицита, а также и улучшение когнитивных функций. Таким образом, было замечено значительное снижение головной боли или её исчезновение у 90,2% пациентов, у 76,2% снизилась головокружение, у 66,7% - шум в ушах и у 89,7% пациентов улучшилось общее состояние. В процессе эволюции неврологического состояния, в конце лечения у 94,3% пациентов наблюдалось улучшение неврологического состояния, что было оценено 4-мя баллами и более по шкале NIHSS.
Включение Милдроната в комплексный курс терапии  ишемического инсульта патогенически оправданно благодаря его антиоксидантным и нейропротекторным свойствам.
Милдронат рекомендуется пациентам с инсультом. При применении Милдроната снижается тяжесть неврологических симптомов, и существует положительная эволюция в состоянии церебральной гемодинамики.

Библиография
1. American Heart Association. 2001 Heart and stroke statistical update. Dallas, Texas: American Heart Association, 2001.
2. Gaberi C., Groppa St., Zota E. Factorii de risc la persoanele tinere cu infarct cerebral. Analele ştiinţifice, ed. IX-a, Chişinău, 2008, Vol. 3, p. 357 – 361
3. Groppa S ., Zota E., Manea D. Accidentele vasculare cerebrale în municipiul Chişinău: realizări şi probleme Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. Chişinău, 2008, nr. 1 (15). p.46-50.
4. Groppa S., Zota E., Chiosa V. Metode noi de diagnostic şi tratament, implementate în practica neurologică medicală autohtonă Buletin informativ –analitic inno views, 2009 p.3-4.
5. Groppa St., Artemi I., Grigor V., Ganea M., Pisarenco I. Către neurocitoprotecţie şi protecţie vasculară (angioprotecţie) în cadrul infarctului cerebral. Conferinţa a VI-a naţională de epileptologie. Conferinţa a II-a naţională de boli vasculare cerebrale. 11 – 13 Mai, 2005, Chişinău, Moldova, p.43 – 45.
6. Groppa St., Zota E., More V., Grigor V. Accidentul vascular cerebral ischemic Protocolul Clinic Instituţional, Chişinău 2010. 56 p
7. Manea D., Groppa St., Zota E., Ciobanu G. Stroke as public health impact in republi of Moldova. European journal of neurology, Vol.12, Supplement 2, September 2005, Abstract of the 9th Congress of the European Federation of Neurological Societies. Pag.184
8. S. Groppa, E. Zota. Evaluarea tratamentului trombolitic intravenos la pacienţii cu AVC ischemic. Buletinul Academiei de Ştiinţe a Moldovei. 2 (30) 2011, p. 47-51,
9. Zota E., Durbailov S., Grigor V., Groppa S. Utilizarea preparatului Noocetam la pacienţii cu dereglări cronice a circulaţiei cerebrale. Conferinţa IX Naţională de stroke cu participare internaţională, Bucureşti, 14 – 16 octombrie, 2006, p. 263 – 266
10. Гроппа С., Зота Е., Григор В. Организациа и опыт тромболитической терапии в Республике Молдова. Судинни захворювання головново мозку, Nr. 4.2010. p.6-10.

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий