Полезные ссылки
Хирургия

Асцит — жидкость в животе


Слово «асцит» в переводе с древнегреческого означает «водянка»,  а это слово, в свою очередь, производное от  сочетания «мех для хранения жидкости».  И действительно, асцит, заболевание о котором сегодня пойдет речь и заключается в том, что в брюшной полости скапливается большое количество жидкости. То есть живот и становится тем самым «мехом», который хранит жидкость.
Что же это за жидкость и откуда она берется? Об этом мы попросили рассказать руководителя II Клиники хирургии им. К. Цыбырнэ, доктора хабилитат медицины, профессора Ангелича Георгия Александровича.

Георгий Александрович, что же это заболевание «асцит»?
Асцит это скорее не заболевание, а симптом многих заболеваний и обобщающим моментом при их развитии является то, что в наличии имеется декомпенсация (нарушение) крово- и лимфообращения в брюшной полости. Чаще всего, примерно в 80% случаев, причиной развития асцита является цирроз печени, обычно в последней стадии - так называемая стадия декомпенсации, когда резервы печени истощены, имеются грубые нарушения кровообращения, как в печени, так и в брюшной полости и на фоне этого в животе и начинает накапливаться жидкость.

Какие еще заболевания, кроме цирроза печени, могут быть причиной асцита?
Помимо цирроза печени к появлению жидкости в животе, то есть к асциту, могут привести и некоторые онкологические заболевания (примерно в 10% случаев), чаще всего это рак яичников у женщин, которому, как это не прискорбно подвержены в большинстве случаев молодые женщины.
При раке яичников происходит нарушение лимфообращения, блокируются пути лимфооттока из брюшной полости и вследствие этого накапливается жидкость. В данном случае асцит имеет достаточно агрессивное течение и чаще всего такое состояние говорит о том, что пациент вышел «на финишную прямую» и жить ему осталось недолго.
И еще одна группа часто встречающихся заболеваний, примерно 5%, которые сопровождаются асцитом – это заболевания сердечные. Речь идет о пациентах с пороками сердца, с различными хроническими сердечными заболеваниями и декомпенсацией кровообращения, при которых наблюдается общий застой крови в организме. Зачастую у этих больных помимо накопления жидкости в брюшной полости наблюдаются еще и очень опухшие, отечные ноги (стопы, голени, бедра), а бывают отеки и до подмышечной области, и жидкость накапливается не только в брюшной полости, но и плевральных областях, то есть в легких.
Бывает, но более редко, что асцит развивается и при других заболеваниях – при хроническом панкреатите, при хронической почечной недостаточности, сочетающейся с диабетом и др.
Иногда встречаются и сочетания различных заболеваний, вызывающих асцит.

Зависит ли скорость и накопления жидкости и ее количество от имеющегося заболевания и насколько оно может быть велико?
Количество жидкости при всех этих заболеваниях может быть достаточно значительным, до 20 и более литров. Несколько лет назад у меня был пациент с огромным асцитом, развившимся на фоне цирроза печени, мужчина 57 лет, довольно крупный – весил более 160 кг, так вот в течение 3-4 дней ему «выпустили» около 60 литров жидкости.

Быстрее же всего жидкость накапливается при злокачественных заболеваниях, на втором месте заболевания печени, в частности цирроз, и наконец, сердечные отеки – в этом случае накопление жидкости происходит медленнее, то есть более длительное время.


Что же представляет собой эта накапливающаяся в брюшной полости жидкость?
Это жидкость разного характера, у нее довольно сложный состав и он зависит, в том числе, и от того заболевания, которое вызвало асцит.
Даже у больных с одним и тем же заболеванием состав жидкости разный. Например, при циррозе печени в первые фазы заболевания она более ценная (содержит больше белка), чем на более поздних сроках, поэтому просто «выводить» ее не всегда надо, иногда лучше «обработать» должными методами и «вернуть» в организм.
Кстати поэтому одним из обязательных условий, в том числе и для первичной диагностики причины асцита, является забор жидкости на специальные исследования. Для этого тонкой иголкой делается пункция и в шприц набирается 25-30 мл жидкости для анализа, который не только покажет состав жидкости, но и определит, инфицирована ли она, что очень опасно и часто случается у больных с циррозом, особенно если заболевание запущено. Такое состояние называют асцитперитонитом. Если не предпринять меры срочно, то летальный исход неизбежен.

А инфекция откуда берется, ведь живот вроде бы не открыт для внешних воздействий?

Инфекция возникает не с наружи, естественно, а из самого же организма. Если кишечник долгое время «плавает» в жидкости рано или поздно его стенка разрыхляется, а в кишечнике, в каловых массах, в частности, немало инфекции. В таких случаях появляются и боли, и температура, иногда до 39. Начинает страдать функция почек, больные впадают в кому, и в течение нескольких дней погибают. Так что состояние очень опасное, но к счастью, оно длится не 1-2 дня, а порой и до нескольких недель. Так что вполне возможно своевременно принять все необходимые меры.
Но вернемся к тому, о чем еще может рассказать взятая на исследование жидкость. Помимо того, что мы узнаем ее состав она еще и поможет уточнить диагноз, то есть даст полное представление о причине асцита. Потому что не всегда предварительные методы обследования, например, та же ультрасонография (УЗИ), дают точную картину. К сожалению, цирроз печение, например, который, как я говорил выше, в большинстве случаев и способствует развитию асцита, не всегда виден на УЗИ. Иногда больные даже возмущаются, что УЗИ делали неоднократно, на протяжении многих лет, но никакого цирроза у них не определялось.

Но действительно, как же такое может быть?
Дело в том, что есть различные формы цирроза, в том числе и такие, которые действительно УЗИ не может определить. Чтобы это объяснить, отвлекусь немного от основной темы и скажу несколько слов по поводу цирроза печени.
Цирроз печени – это констатация факта того, во что превратилась печень в результате длительно протекающего хронического гепатита, который обычно имеет агрессивное течение, и который, к сожалению не всегда заметен. И это, кстати, трагедия для многих больных циррозом печени, потому что при его развитии болей нет. То есть заболевание медленно, многие годы развивается, печень разрушается, а человек об этом не подозревает.
В том месте, где разрушаются клетки печени, образуются рубцы, и постепенно печень трансформируется. Из мягкой и эластичной структуры она превращается в твердую и бугристую, в течение многих лет она как бы окаменевает.
При этом наблюдается два вида цирротического поражения печени – образующиеся в печени рубцы могут быть крупными или мелкими. Так вот, когда печень превращается в крупнобугристую структуру это видно на УЗИ по ее контуру, по ее повышенной плотности и т.д. Когда же узелочки в печени маленькие, она похожа на мешочек набитый крупой и ее контур на УЗИ практически не отличается от нормы. А точных методов определения плотности печени пока еще нет, правда не так давно появилась эластография, но и она в этом случае не совсем уместна, так как показывает степень фиброза, а фиброз и цирроз - совершенно разные вещи. Цирроз не просто нарушение формы, структуры и величины печени, но и грубейшие нарушения крово-лифо-и желчеобращения в ней, которые постепенно вызывают развитие синдрома портальной гипертензии, когда в результате постепенного уплотнения печени и нарушения кровообращения в ней, развивается повышенное сопротивление току крови внутри печени.
Печень, как известно центральный орган, который отвечает за все виды обмена и для того, чтобы обеспечить перфузию (прокачку) крови через нее, то есть собственно «обработку крови» и сама печень и портальная вена, через которую кровь проходит должны быть в соответствующем состоянии. В случае же цирроза, из-за нарушения структуры печени, в сосудах, приводящих к печени кровь, давление увеличивается. Это повышенное  давление – защитная реакция организма (иначе печень бы работать не могла), он старается всеми силами все же «прогнать» необходимое количество крови через печень, но она не в силах ее «обработать».
К сожалению, рано или поздно резервы организма и на этом этапе истощаются, и эта стадия развития заболевания переходит на следующие этапы. Одним из них является развитие асцита.

Поясните, пожалуйста, и этот момент.
Кровь идет под бОльшим, чем это необходимо, давлением в печень. Там ее жидкая часть потихоньку выпотевает - сначала внутрь тканей печени, а потом стекает по капсуле печени в брюшную полость. Грубо говоря, с печени в брюшную полость капает жидкость как с сосульки.
В нормальном состоянии у всех нас есть механизм, который обеспечивает нормальную функцию кишечника, перистальтические процессы в нем и т.д. и т.п., то есть все наши внутренности немного влажные. Необходимая для нормальной жизнедеятельности жидкость выпотевает через различные внутренние органы: печень, кишечник и др. В течение суток через брюшную полость может протекать от 1 до 1,5 литров жидкости. Она полностью всасывается, обеспечивая все необходимые процессы.
При заболеваниях печени количество этой жидкости увеличивается в десятки раз, так как всасывающие лимфатические сосуды, которые находятся на паретальной брюшине, не успевают полностью «принять» «стекающую» с печени жидкость, их «пропускная способность» намного ниже.
Как вы понимаете все процессы намного сложнее, и зависит накопление жидкости не только от того, что происходит в брюшной полости, но и от многого другого, например, от особенностей лимфатической циркуляции.

Георгий Александрович, Вы подробно рассказали о том, что происходит при циррозе печени, а при других заболеваниях, каким образом в животе накапливается жидкость?
При раке яичников, например, метастазы покрывают всю брюшину, нарушая ее работу, а именно там и должно происходить всасывание жидкости, вот она и накапливается постепенно.
При сердечной патологии немного другой механизм, но и он связан с явлениями застоя кровообращения в венозных сосудах брюшной полости. Давление не такое большое, как при портальной гипертензии, но крови притекает больше, чем сердце способно прокачать и она застаивается. А когда кровь застаивается, отекают не только ноги, но и внутренности, а потом с отекших печени, кишечника, поджелудочной железы, селезенки и др. жидкость постепенно «стекает». Всасывание же затруднено из-за того, сердце недостаточно хорошо работает, чтобы обеспечить должную циркуляцию.
Вообще говоря, все процессы обмена жидкостей в организме регулируются через лимфатическую систему. В местах, где есть серозые полости – начиная от суставов, легких, сердечной сумки, брюшной полости и др. циркулирование жидкостей, «смазывание» поверхностей органов зависят от лимфатической системы. Более того, рассасывание отеков, воспалений также зависят от работы лимфатической системы.
Кстати, лимфатическая система можно сказать самая древняя из систем функционирующих в живых организмах, так как у примитивных животных, например, червей системы кровообращения, вообще нет, зато есть три лимфатических узла.
Так что если в лимфатической системе по той или иной причине появляется застой, могут возникать различные заболевания, в том числе и достаточно серьезные, которые, в свою очередь, могут приводить к осложнениям. Самое известное и наглядное заболевание, связанное с лимфостазом (застоем лимфы) – это слоновость. Наверняка, многие видели женщин с распухшими ногами, действительно похожими на слоновые. Это связано с лимфатическим застоем, развившимся из-за воспаления лимфатических сосудов.
Лимфатическая система полуоткрытая, (в отличии от кровеносной, которая является замкнутой), она имеет лимфатические корни во всех органах. И все, что просачивается в межуточную ткань, лимфатическая система собирает, как мелкие ручеечки, и возвращает «в речку», а именно в главный лимфатический сосуд организма – грудной лимфатический проток, откуда собранная, ранее потерянная жидкость с ценными для организма веществами возвращается «в работу», в кровоток. Своего рода безотходный процесс. Так вот превышение емкостной проходимости лимфатической системы, и вызывает накопление жидкостей, что собственно и происходит при многих заболеваниях вызывающих асцит.

Можно ли самостоятельно заметить, что в животе накапливается жидкость?
К сожалению, на начальных этапах каких-либо явных симптомов нет. Человек практически ничего не ощущает, ведь болей нет. Можно, конечно, сказать о чувстве переполнения после еды, о чувстве тяжести и дискомфорте в животе. Но такое можно отметить и при огромном количестве других заболеваний.
Можно назвать и такой симптом, как жажда. Есть даже такая фраза, что «больной с асцитом умирает от жажды в бочке с водой». Но с другой стороны, жажда также отмечается и при других заболеваниях, например, при сахарном диабете.
Если говорить о размере живота, то явное его увеличение заметно уже на более поздних этапах. Правда можно отметить, что еще на начальных стадиях асцита, когда пациент находится в лежачем положении, его живот похож на лягушачий, он как бы расплывается от имеющейся в нем жидкости, и если его немного подтолкнуть с одного бока, то в другом будет своеобразная отдача – как бы небольшая волна, но самостоятельно заметить это проблематично.
Ну а вообще-то, если есть какие-то подозрения можно пойти на УЗИ, которое покажет наличие жидкости в животе на 100%.
С другой стороны могу сказать, что просто так, «из ничего», асцит не возникает. В большинстве случаев пациенты с асцитом - это люди много лет больные гепатитом, причем диагноз этот им может быть поставлен и много лет назад. А гепатит, как известно, длительный воспалительный процесс в печени, в результате – цирроз печени и, как сопутствующий симптом – асцит.

В чем опасность того, что эта жидкость накапливается? Может можно обойтись и без ее удаления, все-таки оперативное вмешательство?
Накопление больших объемов жидкости в брюшной полости вызывает нарушение работы жизненно важных органов.  Жидкость давит на диафрагму, поджимает легкие, давит на сердце, затрудняет дыхание. Иногда, если ее очень много и пациент просто задыхается, даже на первом этапе и без анализа, можно сделать разгрузочный лапароцентез (удаление жидкости). В таком случае выпускается 2-3 литра, чтобы уменьшить давление в животе и дать возможность человеку нормально дышать.
Хочу отметить, что просто так, без соответствующих показаний, анализов и контроля жидкость не выпускается, больной постоянно находится под капельницей, контролируется его пульс, артериальное давление, делаются печеночные и почечные пробы.
Сама процедура проводится под местным обезболиванием, с использованием современных медицинских технологий, с помощью очень удобных катетеров. Все происходит в течение нескольких часов, чтобы давление в брюшной полости падало постепенно, иначе возможны нежелательные осложнения.
Бояться этой процедуры и ее последствий не стоит, хотя случается, что больные почему-то стойко отказываются от нее, мотивируя тем, что накопленная жидкость ценна для организма  и если ее выпускать, то организм будет истощаться. Действительно жидкость имеет свою ценность и состояние может ухудшиться, но только в том случае, если лапароцентез выполнен не по показаниям. В основной же массе процедуру можно проводить, причем неоднократно, но только в специализированных клиниках и только после исследования жидкости. Потому, что если она действительно ценная есть другие способы решения проблемы.

Например, какие?
Иногда имеет смысл провести операцию по коррекции лимфообращения, которая позволяет улучшить проходимость лимфы. Ведь печень самый лимфопродуцирующий орган. Так за сутки в норме в организме продуцируется 2-3 литра лимфы и 60% из них – это лимфа из печени. Причем замечу, что у больных с циррозом, у которых повышенное давление в околопеченочных сосудах, этой лимфы продуцируется в  2-3, а то и в 5 раз больше, то есть не 1,5 литра в сутки, как это бывает в норме, а 15, а то и 20 литров. Получается, что печень буквально «захлебывается»  в жидкости – помимо того, что через нее жидкость вытекает в брюшную полость, она сама в ней еще и плавает. Своего рода замкнутый круг: жидкость должна пройти через капилляры в лимфатическое русло, та, что не успела пройти, снова попадает в живот и опять же в лимфатическое русло.
Пропускная способность главного лимфатического сосуда  собирающего лимфу со всего организма - грудного лимфатического протока незначительна  - его диаметр всего 3 мм (кстати, он очень похож на привычную для нас капельницу, потому что из него лимфа поступает в кровь не в виде струйки, а по каплям) и он просто не успевает все пропустить.
Поэтому делается специальная операция на грудном лимфатическом протоке с целью восстановить его и увеличить пропускную способность. И, кстати говоря, такая операция в нашей стране делается только у нас в больнице.
При этом есть несколько вариантов решения проблемы. Первый - в проходящий на шее сосуд вставляется катетер (который оставляют у больного на протяжении нескольких дней, а иногда и недель) и лимфа выпускается наружу. Процедура весьма эффективна, но, к сожалению, лишь на некоторое время, которое, кстати, порой очень и очень необходимо, ведь печень успевает немного восстановиться. Иногда если удается печени, таким образом, вовремя помочь, асцит поддается дальнейшему контролю. Такая операция была выполнена впервые в 1962 году бразильским хирургом Дени. В том же 62 году ее повторили в Америке и Канаде.
Второй вариант – анастомозирование сосуда, когда делается дополнительное, новое соустье сосуда, сохраняя при этом старое, с другим участком вены или с другой веной. Называется такая операция лимфовенозный анастомоз и она довольно сложна  в техническом исполнении, но иногда она дает просто чудодейственный результат.
При удачном стечении обстоятельств и правильном лечении это могут быть многие годы. Если печени помочь (подкорректировав лимфообращение) в критический период, который в среднем составляет от 3 месяцев до года, печень способна частично восстановиться, ее функция стабилизируется  и пациенты живут по 10 и более лет.
У меня есть пациентка, которой в настоящее время 72 года, а впервые она попала ко мне с асцитом, который развился на фоне цирроза печени 12 лет назад.  Уже после коррекции лимфообращения я оперировал ее еще несколько раз - по поводу холецистита, а также по поводу грыжи. Хотя в среднем считается, что от появления асцита и до печального финала больному остался примерно год (если речь идет о циррозе).
Естественно, такое возможно на фоне должного лечения и при соблюдении больным всех рекомендаций.

Каким должно быть это лечение и каковы рекомендации?
Очень важно, например, соблюдение практически постельного режима. Есть даже такая фраза: «Печень любит горизонтальное положение».
Печень «любит» также водные процедуры, так как в воде человек, как известно, становится легче, и кровообращение улучшается благодаря частичному исчезновению негативного воздействия гравитации.
Не менее важно ограничение употребления поваренной соли - гипосолевая диета, так как она задерживает жидкость в организме. Конечно же, обязательно придерживаться и других рекомендаций относительно диеты: исключить жареное, копченое, соленое и т.д.
Надо употреблять и достаточное количество жидкости, не менее 1 – 1,5 литров в сутки. Хотя широко распространено такое заблуждение, как резкое ограничение количества употребляемой жидкости. Больной почему-то считает, что если он практически перестанет пить воду, то жидкость из живота «постепенно уйдет». А по сути это абсолютно неверно и даже глупо. Жидкость накапливается не из-за того, что мы пьем воду, а потому, что нарушено лимфо- и кровообращение. Определенное количество жидкости необходимо нашему организму, чтобы в нем нормально протекали все процессы. Да и кровь должна иметь определенное жидкостное состояние, она не должна сгущаться, если же человек пьет мало, может добавиться ко всем имеющимся проблемам и нарушение кровообращения – по мелким сосудам густая кровь проходит плохо, и это нарушает работу многих органов.
Что же касается лечения, то его тактика может быть различной, но оно должно быть комплексным и направленным, прежде всего, на лечение основного заболевания. Ведь лапароцентез – это временное улучшение состояния. Главное, чтобы основное лечение дало результаты.
Если асцит развился в результате цирроза печени, тактика одна, которая предусматривает различные варианты, если в результате сердечного заболевания, естественно подход другой.

А сколько раз можно выпускать из живота накопившуюся в нем жидкость?
При разумном подходе и правильном лечении это можно делать неограниченное количество раз. Но суть не в проведении этих процедур, а в том, что при правильном лечении необходимость в них отпадет.
Есть очень запущенные больные, которым каждую неделю надо выпускать примерно по ведру жидкости. Но повторюсь - это не выход, надо лечить основное заболевание, устранять причину, а не следствие.
И в заключение скажу, считается, что такое состояние, как асцит развивается на финальных этапах заболевания, что оно неизлечимо, но есть различные подходы, которые позволяют улучшать качество жизни пациента и продлить жизнь на довольно значительное время. По крайней мере, это касается асцитов, развившихся на фоне цирроза. Резервы печени огромны. Древние врачи, тот же Гиппократ, например, считали именно печень главным органом в организме, не сердце и даже не мозг. А мотивировали они это тем, что печень центральный орган регуляции всех видов обмена: белкового, электролитного, солевого, водного, жирового, углеводного, гормонального.
Порой кажется, что больной находится на финишной прямой и жить ему осталось 2-3 месяца. Но иногда правильное лечение дает поразительные результаты, продлевая жизнь даже безнадежным больным на несколько лет, главное вовремя обращаться к грамотному специалисту и выполнять необходимые рекомендации.



 

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий