Рубрики сайта

Акушерство и гинекология

Многоплодная беременность и ее сюрпризы

Желанная беременность – счастливое состояние в жизни любой женщины. Особенно если забеременеть удается не сразу, а приходится идти к этому состоянию, преодолевая различные препятствия. Казалось бы, что рождение не одного, а нескольких детей – это счастье, помноженное на два, три и т.д. С одной стороны – это прекрасно, но, оказывается, что у многоплодной беременности есть свои неприятные моменты. О том, какими они могут быть, рассказывает врач ординатор, акушер гинеколог  высшей категории Муниципального родильного дома №2 Фистикан Галина Петровна.

Галина Петровна, когда речь идет о многоплодной беременности?

О многоплодной беременности говорят, когда  женщина вынашивает двоих и более деток, и троих, и четверых, и так далее. Описаны случаи, когда женщина вынашивали и благополучно рожали по восемь-девять детей. Малышей, рожденных в результате многоплодной беременности, называют близнецами, и они могут быть монозиготными или дизиготными.

 

Поясните, пожалуйста.

О монозиготной (еще ее называют гомозиготной) беременности говорят, когда ОДНА яйцеклетка оплодотворяется ОДНИМ сперматозоидом. При оплодотворении образуется клетка (ее называют зигота), содержащая полный двойной набор хромосом, которая способна породить другую клетку. И если в первые 2-3 дня своего существования такая клетка (зигота) по тем или иным причинам делится интенсивнее, чем обычно, из нее могут развиться чаще – два, а иногда и больше, плода.

Детей, появившихся в результате такой беременности, называют идентичными или однояйцовыми близнецами. Можно сказать, что происходит естественное клонирование, так как такие детки не просто похожи друг на друга (как говорят врачи у них идентичный фенотип), но и являются генетическими копиями – у них совпадает генетический кодекс, одинаковая группа крови, они всегда однополы, и зачастую обладают похожими характерами. Даже в отпечатках пальцев таких близнецов есть некоторое сходство, например, в количестве линий, но детальный рисунок, конечно же, разный.

Кстати, считается, что около 25% таких близнецов являются зеркальным отражением друг друга. Например, у них зеркально расположены родинки и родимые пятна, часто один из них правша, а другой левша, иногда даже внутренние органы располагаются зеркально. Считается, что чем позже зигота разделилась, тем больше вероятность появления у близнецов зеркальности.

Еще немного углублюсь в медицинские термины, так как в дальнейшей беседе, скорее всего, они нам пригодятся. Так, однояйцовые близнецы могут быть:

  • биамниотическими – когда зародыши остаются обособленными, каждый из них образует отдельный амнион (амниотический мешок);
  • монохориальными – когда амниотические мешки имеют общий хорион (проще говоря, и не углубляясь далее в медицинские термины - часть плаценты);
  • моноамниотическими – когда зародыши развиваются в общей амниотической полости.

Если же происходит оплодотворение двух и более яйцеклеток разными сперматозоидами говорят о дизиготной (еще ее называют гетерозиготной) беременности и таких близнецов называют многояйцовыми. Такие детки могут быть как однополыми, так и разнополыми, они обладают разным генотипом и похожи друг на друга, как обыкновенные братья и сестры.

Бывает и так, что, например, в тройне рождались два монозиготных, однояйцовых близнеца и один дизиготный, не идентичный, по отношению к ним.

Они даже могут быть зачаты не во время одного и того же полового акта – разница может составлять несколько дней и в некоторых случаях этим объясняется различная степень зрелости новорожденных, а иногда и они могут быть и от разных отцов.

 

Как такое возможно?

Нередко происходит одновременное созревание двух и более яйцеклеток, причем не в одном, а в двух яичниках, и яйцеклетка остается способной к оплодотворению в течение 24 часов. А сперматозоиды могут существовать в течение 48 – 72 часов. Так что вполне может случиться, так, что женщина в течение короткого времени имела половые акты с разными партнерами, и одну из созревших яйцеклеток оплодотворил один из них, а другую – другой.  Такое явления называют суперфекундация, но случается оно крайне редко.

 

Скажите, пожалуйста, какая беременность монозиготная или дизиготная встречается чаще, и каковы причины многоплодной беременности?

В большинстве случаев, примерно в 66%, встречается дизиготная беременность, и примерно одна третья часть от всех двоен – это однояйцовые близнецы.

Что касается причин, то вероятность многоплодной беременности увеличивается  с повышением маминого возраста, в частности после 30 лет. Во-первых, с возрастом сама по себе увеличивается вероятность созревания двух и более яйцеклеток, и, во-вторых, чем старше женщина, тем сложнее ей забеременеть и для этого нередко прибегают к стимуляции овуляции, то есть заставляют яичники работать более интенсивно, в результате чего, опять же, созревает бОльшее количество яйцеклеток.

Также отмечено, что прекращение приема гормональных контрацептивов, после их продолжительного применения, повышает вероятность многоплодной беременности (врачи говорят «ребаунд-эффект»).

Можно отметить, что многоплодная беременность встречается чаще в семьях, где мать или отец были близнецами, то есть играет роль наследственность, особенно по материнской линии.

Играет роль и количество предыдущих беременностей и родов – чем их больше, тем вероятность многоплодной беременности больше.

Ну и наконец, не будем забывать о главной причине многоплодных беременностей, об экстракорпоральном оплодотворении (ЭКО), которое сегодня получает все большее распространение, и в результате которого чаще всего рождается больше одного ребенка.

 

А как часто встречается многоплодная беременность без ЭКО, так сказать, наступившая естественным путем?

И у нас, и в других европейских странах примерно от 3 до 5 случаев на 1000 родов. Можно заметить, что у африканцев, правильнее  говоря, у негроидной расы случаи многоплодных родов более часты (7-9 на 1000), а у монголоидной расы – чуть реже, чем у европейцев.

 

На каком сроке женщина может почувствовать, что плод не один или врачи диагностируют многоплодную беременность?

В большинстве случаев женщины, как только отмечают задержку менструации, стараются выяснить ее причину, поэтому как минимум проходят дома простейший тест на беременность и понимают, беременны ли они. Количество будущих детей самостоятельно женщина определить не может, но обычно, опять же, если женщина адекватная, она придет к врачу в женскую консультацию, чтобы встать на учет и пройти необходимые анализы.

Так что если врач, осматривающий женщину, находит, что матка большего размера, чем срок беременности соответствующий последней менструации, он предполагает  многоплодную беременность и отправляет  для уточнения состояния на УЗИ, где, конечно же, определят многоплодная ли беременность.

С помощью  УЗИ это можно определить даже на сроке 2-3 недели, поскольку аппаратура сегодня довольно хорошая, иногда можно даже определить монозиготная или дизиготная беременность, количество амнионов и хорионов. Но такие подробности заметны уже на более поздних сроках.

 

Поясните, пожалуйста, имеет ли значение, сколько при многоплодной беременности амнионов (амниотических мешков) и хорионов (плацент)?

Имеет значение. Иногда, если, например, беременность монозиготная и хорион один, а амниотических мешков два может идти неравномерное распределение крови, питательных веществ и т.д. между плодами и один из плодов может страдать, отставать в развитии и даже может случиться его внутриутробная гибель.

 

На каком сроке это может случиться, и что вообще можно предпринять в такой ситуации?

При многоплодной беременности внутриутробная гибель одного из плодов может произойти на любом сроке - и в первом, и во втором, и в третьем триместре беременности. Но чем раньше эта ситуация (не дай Бог) произойдет, тем меньше угроз для жизни будет для второго плода и тем больше шансов будет такую беременность сохранить.

 

Куда же девается этот недоразвившийся плод?

Если этот второй плодик совсем маленький, он может практически рассосаться или, чаще, мумифицируется. Конечно, все это происходит не само собой, а под тщательным наблюдением врачей и под воздействием ряда факторов, направленных на сохранение этой беременности. Иногда, при большем сроке во 2-3 триместре, приходится применять и антибиотики.

 

В большинстве случаев удается спасти или все же нет?

Все зависит от срока беременности. Чем он меньше – тем больше шансов ее спасти.

Расскажу вам вот такой случай. Жила-была благополучная семейная пара, мечтающая о детях, но как говорится, не случилось…Семь лет они делали все от них зависящее, чтобы в семье появился ребенок, долго лечились, прошли ЭКО и вот…долгожданная беременность наступила. Как известно, во время ЭКО «подсаживают» не одного, а нескольких эмбрионов, потому что неизвестно, сколько из них, во-первых, приживутся, во-вторых, в каком месте матки они приживутся, и, в-третьих, приживутся ли вообще. Не будем вдаваться в эти материи, в итоге, наша пара решилась на то, чтобы оставить двойню. После радостного известия, уже в первом триместре, примерно на 5-6 неделе у женщины начался сильнейший токсикоз. Она ничего не могла есть (потеряла около 7 кг), в моче выявлялись положительные кетоновые тела (до 4 плюсов), что свидетельствовало о том, что беременность под угрозой. В общем, состояние было тяжелое и женщину пришлось госпитализировать, она попала в реанимацию. Там будущую маму интенсивно лечили, ее состояние постепенно улучшилось, и она была выписана домой. Но…вдруг примерно на 15-16 неделе ночью отошли воды! Беременность под угрозой! Естественно, стразу же обратились в стационар, на УЗИ оказалось, что воды излились только у одного плода, а второй вроде бы был в норме.

(Если бы случилось так, что и со вторым плодом возникли проблемы – появляются признаки внутриутробного инфицирования, или изливаются воды, или у женщины повышается температура, или начинается самостоятельный выкидыш – аборт, конечно, врачи уже ничего сделать не могут и вынуждены прервать эту беременность или вызвать преждевременные роды.)

Начали сохраняющую терапию, дали два антибиотика, женщина постоянно лежала в больнице и т.д. В общем, ее состояние было нормальное – температуры не было, признаков интоксикации не было, угрозы выкидыша не наблюдалось. У плода тоже все было нормально – размеры по параметрам УЗИ, сердцебиение и т.д. Второй плод постепенно мумифицировался,  а врачи продолжали всеми силами сохранять беременность и готовились делать кесарево сечение, так как беременность была тяжелая, наступила в результате ЭКО, к тому же роженице уже 29 лет и это первые роды.

Вдруг в 36 недель у женщины излились воды и начались преждевременные, к тому же стремительные роды, в результате которых появилась здоровенькая девочка весом 2 кг 400 г. Родители счастливы! Скажу больше: через 2 года эта женщина забеременела самостоятельно (неожиданно для себя), и спустя положенное время родила здорового мальчика, которому сегодня уже 2,5 года. И кстати, такой случай, когда женщина после ЭКО беременели самостоятельно не единственный. Скорее всего, в период беременности и родов происходит гормональная перестройка организма женщины, помогающая ей впоследствии забеременеть. Но мы немножко отвлеклись.

Рассмотрим другую ситуацию: на 7 месяце беременности (а не на раннем сроке) вдруг выясняется, что один плод явно отстает в развитии и нежизнеспособен. В этом случае врачи делают все, чтобы «продержаться» как можно дольше. Здесь важно выиграть даже один два дня, чтобы тот плод, который более полноценный, был как можно более жизнеспособным и чтобы успеть сделать профилактику дистресс-синдрома (помочь легким ребенка дышать самостоятельно после родов). Буквально каждый день проводят необходимое лечение (антибиотики, спазмолитики, токолитики и др.) и обследования: кардиотохограмму, УЗИ и т.д., чтобы видеть, что плод не страдает. Как только появляется угроза для жизни этого плода, для жизни женщины – вызывают роды.

 

Расскажите, пожалуйста, какие еще риски, и на каких сроках наиболее характерны для многоплодной беременности? А так же посоветуйте, как предотвратить нежелательные последствия.

Любому понятно, что многоплодная беременность дает на организм женщины большую нагрузку, чем в том случае, если бы плод был один. Элементарно – и живот растет быстрее, и носить его тяжелее. Очень многие носят такие беременности с угрозой прерывания, причем, на любом сроке и в 1, и во 2, и в 3 триместре.

Но по порядку. Итак, первое и наиболее частое осложнение многоплодной беременности - это, невынашивание. Можно сказать, что продолжительность такой беременности зависит от того, сколько есть плодов. Если врачи наблюдают какие-то тревожные симптомы, например, перерастяжение матки, из-за большого количества плодов, из-за многоводия и др., они могут сами вызвать роды.

Для предотвращения нежелательных ситуаций в этом случае рекомендуется ограничить физические нагрузки, а в некоторых случаях вообще – соблюдать постельный режим. Чем больше срок, тем больше времени старайтесь отдыхать: например, в 18-20 недель по 4-6 часов в день, а позже – до 8 часов в день. Обязательно следует носить дородовой бандаж. При многоплодной беременности им следует пользоваться примерно с  20-22 недели. У одноплодной - его надевают позже, после 24-25 недели.

Обязательно часто, по крайней мере, чаще, тех, у кого один плод, показываться врачу, чтобы не пропустить какие-либо осложнения беременности. После 20 недель – каждые 2 недели, а после 30 – каждую неделю. ЭТО ВАЖНО (и не только для предотвращения угрозы невынашивания)!

Еще одна проблема при многоплодной беременности – высокий риск осложнений. Та же анемия возникает практически всегда, поэтому таким женщинам назначается двойная доза препаратов железа на протяжении всей беременности (конечно, помимо всех необходимых витаминов). Кроме того, значительно выше риск раннего токсикоза, когда наблюдается тошнота, чрезмерная рвота, и др. и позднего токсикоза – гестоза (наблюдаются отеки, повышение артериального давления, нефропатия, преэклампсия и экламсия). Они зачастую и протекают, к тому же тяжелее, чем при одноплодной беременности.

Из-за того, что плацента больше обычной, или их несколько, чаще, чем при одноплодной беременности наблюдается низкая плацентация или предлежание плаценты. Еще одно нередкое осложнение – преждевременная отслойка нормально или патологически расположенной плаценты. (Эти роды всегда заканчиваются строчной операцией кесарева сечения).

Нередко случается много- или маловодие и неправильное положение плодов.

Здесь я также порекомендовала бы чаще общаться с врачом, который подкорректирует ваше состояние, отправит лишний раз на УЗИ. Ведь сегодня это исследование не только поможет установить количество зародышей, но и определить их состояние, уровень развития, количество и состояние плацент и околоплодных вод и т.д.

Еще одна опасная ситуация, которая может возникнуть при многоплодной беременности – нарушение развития одного из плодов. Об этом я уже немного говорила выше. Если беременность дизиготная (разнояйцовая), то вероятность пороков внутриутробного развития, такая же, как и при одноплодной беременности, если же она монозиготная, то эта вероятность возрастает в два раза.  Особенно опасен синдром фето-фетальной гемотрансфузии – когда однояйцевые близнецы с одной плацентой питаются один через другого. Получается, что один из них становится донором для другого и жизнь обоих находится в опасности.

При любом случае нарушения развития одного из плодов (их может быть огромное количество и все случаи рассмотреть в рамках статьи невозможно), опять же рекомендуется как можно чаще общаться с врачом, который наблюдает беременность, чтобы в случае экстренной ситуации, которая может возникнуть, он принял оптимальное решение.

Еще одна опасность при многоплодных родах – низкая масса тела у новорожденных. Более чем в половине случаев при рождении двойни вес ребенка не превышает 2500 граммов. И, понятно, чем детей больше, тем их масса ниже, соответственно, тем сложнее их выхаживать и тем меньше у них шансов выжить.

Здесь можно порекомендовать будущим мамам особенно внимательно относится к своему питанию, особенно в первом триместре. Считается. Что на каждого ребенка необходимо около 350 калорий в сутки.

Кроме того, увеличенная матка, особенно на поздних сроках, давит на внутренние органы, что приводит к нарушению работы кишечника (обычно – к запорам), вызывает учащенное мочеиспускание, изжогу, варикозное расширение вен. Также она смещает диафрагму, возникает одышка, учащается сердцебиение. На последних неделях беременности женщины могут спать только на боку, настолько им трудно дышать.

Чаще всего многоплодную беременность женщины не донашивают даже не из-за того, что их организм не справляется, а из-за всех возможных и для нее и для детей рисков. Чтобы свести их к минимуму мы берем роженицу в 36-37 недель на кесарево сечение или вызываем роды – если двойня, а если тройня и больше, то еще раньше - в 32-34 недели.

 

Можно ли сказать, что врачи в случае многоплодной беременности отдают предпочтение кесаревому сечению?

Нет, так сказать, наверное, нельзя. Есть женщины, которые прекрасно донашивают и рожают здоровых детей самостоятельно. Не так давно повторнородящая женщина родила двойню. Просто есть определенные показания, зафиксированные в международных протоколах, которых и придерживаются врачи.

Если беременность с осложнениями или матка перерастянута, или беременность, больше, чем двумя плодами, и т.д., то, скорее всего, необходима операция.

Если же у роженицы нет отягощенного акушерского анамнеза (не было выкидышей, преждевременных родов, не лечилась от бесплодия 5 или 10 лет, не было искусственного оплодотворения и т.д.), если хотя бы первый ребенок  в головном предлежании, мы пробуем рожать естественным путем.  Если же первый ребенок находится в тазовом предлежании почти всегда роды заканчиваются операцией кесарева сечения.

Но всякое случается. Иногда начинаем роды обычным способом, но в их процессе появляются осложнения: гипотония, страдает сердцебиение, схватки слабеют и т.д. – срочно начинаем операцию.

У нас был случай, когда у женщины все было нормально, дети, оба, в головном предлежании, она начала рожать естественным путем. После благополучного  рождения первого ребенка второй ребенок сразу повернулся поперек. Потребовалась срочное кесарево сечение, хотя изначально его никто не планировал.

Или еще случай. Естественными родами благополучно родился и первый и второй ребенок, и вдруг у мамы началось гипотоническое кровотечение, настолько сильное, что для того, чтобы не потерять женщину ей  пришлось сделать операцию (удалить матку). Кровотечение, вообще, одно из самых опасных осложнений в любых родах, а при многоплодной беременности из-за того, что матка очень перерастянута, кровоточащая площадь больше обычного, оно особенно опасно.

 

Мы уже дошли до родов, то есть практически завершили. А есть еще один вопрос, который хотелось бы задать. Вы говорили, что ЭКО все шире распространяется и получает все большее применение и упомянули о том, что подсаживают не один, а сразу несколько эмбрионов. А как поступают, когда в результате ЭКО приживаются, например, все эмбрионы? Их стараются всех вырастить или по каким-то критериям отобрать?

Решение принимают, прежде всего, родители, и, конечно же, врач. В большинстве случаев оставляют двойню, потому что по сравнению с тройней такую беременность выносить легче, да и у детей меньше осложнений и больше шансов выжить.

Хотя случаи бывают разные. Не так давно, в январе 2009 года, был описан случай, когда Нади Сулеман, из пригорода Лос-Анжелеса, в возрасте 33 лет родила восьмерых близнецов, шесть мальчиков и две девочки, и они все оказались здоровы и жизнеспособны. Хотя врачи настаивали на редукции (извлечении) части эмбрионов из-за беспокойства за здоровье и мамы, и детей. Причем до этого у нее уже было шесть малышей в возрасте от 2 до 7 лет, среди которых была и пара близнецов.

Что касается критериев отбора, то, конечно же, выбирают тех, кто кажется наиболее жизнеспособными. Например, тех, которые прижились на более благоприятном месте в матке - лучше на ее дне, на передней или задней стенке. А вот низкий сегмент считается опасным из-за угрозы предлежания плаценты. Не буду углубляться, учитываются многие факторы, но главное - желание женщины.

 

Ну а собственно процедура извлечения эмбрионов, как проходит?

Если после ЭКО на УЗИ врач находит трое и более детей, то он сообщает об этом родителям, все им объясняет, и они принимают решение.

Если родители принимают решение о редукции, то ее выполняют с помощью специальной аппаратуры под общим кратковременным внутривенным наркозом.

Сегодня женщины рожают не много, некоторые из них беременеют с трудом, поэтому если им, наконец, удается забеременеть с помощью ЭКО они, наверное, понимают, что чем больше детей они захотят оставить, тем меньше шансов они оставят каждому из них.

Наверное, статья получилась немножечко устрашающей, но я ни в коем случае не хочу никого пугать, все «неприятности», о которых здесь говорилось, подстерегают любую беременную женщину, но надо понимать, что при многоплодной беременности все риски возрастают в 2 и более раз.

Этот материал просто предостережение, надеюсь, что те женщины, которые ожидают пополнение в семействе, найдут для себя в ней полезную информацию. Главное, найдите грамотного врача и не забывайте почаще общаться с ним, особенно на последних сроках беременности. Большая часть родов происходит все же в молодом возрасте и 80% составляют женщины, которые не имеют патологий. Они носят беременность хорошо и даже с двойней дохаживают  38, а бывает и до 40 недель, рожая детей с весом по 2800, и даже по 3500 грамм.

Если вы будете все делать, как надо, все будет хорошо, ведь по статистике более 90% многоплодных беременностей разрешаются удачно и практически без осложнений.

 

 

Спасибо за беседу!

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий