Рубрики сайта

Загадки медицины

Эффект плацебо – миф или реальность?

Есть и такие, кто вовсе помёт
не считают лекарством.
„Вещь никудышная он“ —
полагают они, ошибаясь.

Если помёт кабана не сушеный
с вином растирают
Или с водой, то питье исцеляет
кровавую рвоту,
Старые боли в боку
и обычные боли к тому же.
Лучше его не найти, если он
с уксусом смешан.
Он, как и овечий помёт,
размозжённые кости скрепляет.
С воском и розовым маслом
при вывихах он помогает.
(Отрывок из лечебника в стихах, датируемого XV веком)


Газета «Семейный Доктор» неоднократно публиковала критические статьи о «чудодейственных» методах народной медицины, таких как уринотерапия (лечение мочой), прием внутрь перекиси водорода и т. п. И после каждой такой публикации в редакцию приходили письма от читателей, которым эти «лекарства» помогают и улучшают их самочувствие. Выходит, мы ошибались? Или...

Эффект плацебо
В медицине существует понятие «эффект плацебо».  Словом «плацебо» обозначают препарат или какую-либо медицинскую процедуру вплоть до операции, которые сами по себе не обладают лечебным эффектом, но имитируют лечение. Под эффектом плацебо понимается улучшение состояния больных в результате такого «лечения».

Кому нравится лечиться?
Термин «плацебо» происходит от латинского «placebo», что означает «понравлюсь». Надо отметить, что термин придуман не без юмора: больному дают то, что должно ему понравиться, то, что он считает самым что ни на есть лучшим, нужным и эффективным лекарством. Именно этот эффект активно используют лекари, знахари, маги, парапсихологи и прочие народные целители. Не случайно ведь великий русский врач С.П. Боткин говаривал: „Если врач поговорил с больным, и больному не стало легче, то это не врач“.

Малоизученный эффект
Согласно современным воззрениям, в лечебном действии каждого вещества, преподносимого как лекарство, в той или иной степени присутствует психологический эффект – эффект плацебо. Существенную роль в его проявлении играют и невольные «подсказки» врачей и медсестер – их убежденность в эффективности назначенного лечения. Свою роль может сыграть малейший оттенок похвалы или пренебрежения. Важны и внешнее окружение и настрой пациента. Так, в эксперименте пациенты, помещенные после операции в палаты с живописным видом из окон, меньше времени проводили в больнице, чем те, кто находился в палатах, с окнами, выходящими на кирпичную стену. А одно из научных исследований показало, что у больных раком, имеющих "боевое настроение" на 60% больше шансов остаться в живых через 13 лет после установления диагноза, чем у тех, кто чувствовали себя "беспомощными и безнадежными". Все это разнообразные проявления эффекта плацебо.
Сторонники эффективности плацебо утверждают, что оно оказывается полезным при самых разных заболеваниях, в числе которых называют инфаркт, язву желудка, обширный склероз, деменцию (слабоумие), шизофрению и многое другое. Ирвинг Кирш, профессор психологии из университета Коннектикута, заявляет что, согласно данным, представленным Федеральному Управлению по Медикаментам, плацебо в 80% случаев оказывается так же эффективно как активные препараты. Лучше всего лечению с помощью плацебо поддается морская болезнь и некоторые психические расстройства – неврозы, депрессия. Заметен эффект плацебо и при снятии болей. Очень наглядные результаты были получены в экспериментах по выведению бородавок. Бородавки окрашивали каким-нибудь ярким безвредным веществом и обещали, что они пропадут вместе с исчезновением окраски. Эксперимент оказался успешным.

Сила внушения и не только
Все эти опыты, казалось бы, указывают на психологическую природу эффекта плацебо. "Современная медицина потеряла свое сердце и душу и стала механической", говорит доктор Диксон. "Врачу предписывается следить за изменениями уровня холестерина в крови и артериальным давлением, но в действительности пациентам нужен такой врач, который выслушает их, поговорит с ними и поймет их. То, что мы называем эффектом плацебо на самом деле - человеческий эффект... плацебо раскрывает возможность больных лечить себя, а это, возможно, гораздо более эффективно, естественно и безопасно, чем использование лекарств".
Но многие исследователи считают, что дело не только в психологии, но и в формирующихся условных рефлексах вроде выделения слюны и желудочного сока у знаменитых собак Павлова в ответ на звонок или включение лампочки. Но у людей свои особенности, которые связаны с сигнальной системой, отсутствующей у животных. Помимо внешних и внутренних стимулов люди реагируют на понятные им слова. При этом ответ организма на слово может быть столь же сильным и специфичным, как и на физическое или химическое воздействие.
Упрощенно говоря, если человек привык, что после принятия таблетки у него проходит головная боль, в его мозге устанавливается условная связь «боль – таблетка – устранение боли». При этом даже если болеутоляющий препарат заменить плацебо – таблеткой-пустышкой, можно рассчитывать, что боль уменьшится.
Принимая таблетку из сахара или крахмала, но веря в то, что это лекарство от боли, человек подталкивает мозг к производству эндорфинов - натуральных веществ, которые помогают нашему телу облегчать физические страдания. Психологическое ощущение, иллюзия положительного воздействия лекарства, в состоянии привести в действие химический механизм, приводящий к болеутоляющему эффекту. Кроме болеутоляющего эффекта эндорфины формируют чувство удовольствия и в целом улучшают самочувствие и настроение.
Итак, механизм действия плацебо уже просматривается — это способность организма задействовать собственные резервы, бросая все силы на борьбу с конкретной болезнью. Конечно, вылечить раковых больных одной лишь силой внушения не удается никогда, но положительные эмоции после приема плацебо иногда способствуют улучшению состояния даже у них.
Неудивительно, что это явление всерьез изучают, и при разработке новых лекарственных препаратов всегда стремятся измерить силу его воздействия. Производители лекарств даже обнаружили, что большие пилюли производят лучшие результаты, чем маленькие, красные более эффективны, чем белые, синие пилюли предпочтительнее, чтобы улучшить сон, и четыре пилюли, принятые регулярно работают лучше, чем две.

Реакторы и респондеры
Согласно различным научным публикациям, количество больных, положительным образом реагирующих на индифферентные вещества, колеблется от 30 до 35%. Таких людей называют плацебо-реакторами или респондерами. Если врач с серьезным видом даст такому больному плацебо, сопровождая это уверениями в том, что это очень ценное и эффективное лекарство, с большой долей вероятности можно ожидать, что состояние больного улучшится. А если болезнь излечима, то она может и вовсе пройти.
Если здоровым добровольцам дать плацебо и сказать, что это новое лекарство с неизвестными побочными эффектами, то примерно у 3% из них эти побочные эффекты проявятся. Таких людей называют отрицательными плацебо-реакторами, а сам эффект иногда называют ноцебо. Среди побочных эффектов плацебо чаще всего называются слабость, головная боль, головокружение, нарушение сна, тошнота.

Из истории вопроса
История плацебо также стара, как и сама история медицины. Еще во времена Авла Цельса (I век н. э.) все римские врачи понимали, что больной приходит к ним не столько за диагнозом, сколько за лекарством, а потому отпускать его без рецепта нельзя. И если установить диагноз не удавалось, или болезнь протекала столь легко, что должна была пройти сама собой, врач нередко выписывал в аптеку рецепт-распоряжение, в котором значилось: «Rp.: Da, ut fiat videatur». Что в переводе с латыни означает: «Дай, чтобы создать видимость лечения». И «лекарства», приготовленные по такому рецепту, хорошо помогали.
Впрочем, практически все «лекарства», которые врачи выписывали и на протяжении многих последующих столетий, тоже смело можно назвать плацебо. Во времена, когда эффективных фармацевтических препаратов не существовало, зато в качестве лекарств широко применялись ртуть, мышьяк и другие яды, многие врачи на практике убеждались, что порой лучше дать больному „пустышку“, чем снадобье сомнительной ценности.
Сам же термин "плацебо-эффект" был введен американским врачом Генри Бичером в 1955 году. В своей работе, опубликованной в "Jounal of American Medical Association", он проанализировал 15 клинических экспериментов и обнаружил, что примерно одна треть пациентов выздоравливают от таблеток-пустышек, не содержащих действующих веществ. С тех пор этот эффект признается врачами всего мира.
Но эффект плацебо не ограничен приемом лекарств, он может проявляться и при других видах медицинских процедур. Так, в середине  XX века английский врач-кардиолог Леонард Кобб провел уникальный эксперимент. В те годы сердечную недостаточность пытались лечить хирургическим путем – чтобы увеличить поток крови к сердцу, перевязывали некоторые артерии. Техника была хорошо отработана, и девять из десяти пациентов сообщали, что хирургическое вмешательство им помогло. Доктор Кобб в своей практике операцию только имитировал. Он делал небольшие надрезы на груди больного, но артерий не перевязывал. Его научный обман оказался настолько успешным, что врачи полностью отказались от соответствующего метода лечения.

Самое исследованное «лекарство»
В наше время плацебо широко используется при испытании новых лекарств на клиническом этапе оценки их безопасности (переносимости) и эффективности.
Каждое вновь созданное лекарство сначала испытывают в лабораторных условиях на отдельных органах клетках, потом на животных, потом на здоровых добровольцах. Конечное мнение о лекарстве дают его клинические испытания. При этом, чтобы исключить психологический эффект от процесса лечения, применяется плацебо-контроль. То есть для того чтобы правильно оценить фармакологическую эффективность и установить оптимальную дозу нового препарата, больные, включенные в клинические испытания, делятся на две группы. Одна группа получает новое лекарство, а другая его точную копию, но не содержащую никаких фармацевтических субстанций, - плацебо. При особо серьезных испытаниях о том, кто из больных получает лекарство, а кто – пустышку, не знают ни больные, ни сами врачи, а лишь ученый испытатель, проводящий исследование. Эта методика носит название «двойной слепой контроль».
В какой-то степени эффект плацебо дает о себе знать всегда, но в случае одних лекарств он выражен сильнее, а в случае других — значительно слабее.
Сам факт того, что плацебо применяется во всех серьезных клинических испытаний, подтверждает его реальность. Получается, что примерно 1/3 всех больных можно лечить исключительно таблетками из сахара или крахмала, что, естественно, абсолютно безвредно, в отличие от лекарств, большинство которых обладают побочными эффектами? В таком случае, может стоит вообще отменить фармакологию, усовершенствовать технику применения плацебо и лечить всех или хотя бы часть больных исключительно внушениями и психотерапией? А в особо тяжелых случаях прибегать к полюбившейся народу уринотерапи?
К сожалению, все не так однозначно. И дело не только в том, что плацебо действует не на всех, а среди тех, кому оно помогает, есть так называемые «очень реактивные» - кому плацебо помогает хорошо; и «малореактивные» - им тоже помогает, но хуже. И не в том, что у пациентов, находящихся в ожидании курса лечения, самоизлечение не наступает – а такие статистические данные тоже были собраны. Дело в том, что в последние годы появились исследования, которые вообще ставят реальность плацебо-эффекта под сомнения.

Однако...
В мае 2000 года группа голландских ученых провела исследование, в ходе которого изучалась эффективность плацебо в качестве обезболивающего средства. Как и в обычном эксперименте добровольцев, которым предстояло испытать некоторые болевые ощущения, поделили на две группы. Одна группа в качестве обезболивающего средства получала плацебо, а вторая группа не получала ничего. Каково же было удивление исследователей, когда обнаружилось, что плацебо-эффект исчез!  Статистически значимой разницы между группой, получавшей плацебо, и группой, не получавшей ничего, не оказалось.
Аналогичные эксперименты провели и датские ученые. Сотрудники Копенгагенского университета и международного медицинского центра, специализирующегося на оценке качества клинических экспериментов, проанализировали результаты 114 опубликованных исследований, в которых участвовали 7500 пациентов, страдавших 40 различными заболеваниями. Они не нашли обоснованных подтверждений общепринятому представлению о том, что в среднем состояние каждого третьего пациента из тех, кому дают псевдолекарства, улучшается после их приема.
Причина такого заблуждения, считают исследователи, в неправильном толковании статистических данных. Дело в том, что при многих заболеваниях состояние пациентов само собой то улучшается, то ухудшается, и эти колебания ошибочно приписываются действию плацебо. Исследования, в которых результаты лечения сравнивались не только с результатами применения плацебо, но и с результатами при отсутствии лечения вообще, показали, что плацебо и полное бездействие врачей практически одинаково сказываются на состоянии пациентов.
Для многих результаты этого исследования явились сюрпризом. А вот специалисты по медицинской статистике онкологического центра в Хьюстоне выразили доверие копенгагенским результатам, поскольку давно предполагали, что эффект плацебо носит мнимый характер. Давно известно статистическое наблюдение: пациент, который сегодня чувствует себя ужасно, на другой день почти всегда почувствует себя лучше, независимо от того, что предпринимают врачи.
Согласны с результатами датского исследования и специалисты Центра биомедицинской этики при университете штата Вирджиния, считающие эффекты плацебо медицинской легендой.
Некоторые специалисты все же не находят эту работу достаточно убедительной. По их мнению, эффективность плацебо, возможно, преувеличивалась, но во многих случаях она все же довольно значительна. Исследователи из Копенгагена также признали, что в отдельных случаях они отмечали слабый эффект от плацебо, проявлявшийся, в частности, в субъективных суждениях больных о перенесенных ими болях, но оценили его как несущественный, практически неуловимый. Скорее всего, это субъективные заблуждения: некоторым пациентам инстинктивно хочется ответить интервьюирующему их врачу, что они чувствуют себя вроде бы лучше.

Рождение легенды
Заняться проверкой эффективности плацебо датских ученых побудило элементарное любопытство. Читая медицинские журналы и руководства, они вновь и вновь сталкивались с утверждениями о безотказном и универсальном психологическом воздействии плацебо. Согласно этим утверждениям, в среднем не менее 35% пациентов с любыми заболеваниями всегда чувствовали улучшение, как только им начинали давать какие-нибудь безвредные таблетки. Ученые заинтересовались, откуда взялась эта цифра?
Оказалось, что авторы всех статей, в которых она встречалась, ссылаются на другие статьи, авторы которых, в свою очередь, указывают на третьи источники. Терпеливо срывая с этого научного “кочана” одну “одежку” за другой, удалось добраться до оригинального первоисточника. Им оказалась упомянутая выше статья «Могучее плацебо». Именно из этой самой статьи магическая цифра пошла “гулять” по страницам медицинских изданий.
Но ведь при всех заболеваниях состояние больных меняется не монотонно, а варьирует, и периоды ухудшения сменяются периодами улучшения. Эти-то естественные вариации в течение болезни и принимаются за эффект плацебо. Такие банальные ошибки, к сожалению, имеют место в истории медицины.
Все же просто так отмахнуться от красноречивых фактов невозможно. В споре о плацебо на сегодняшний день с уверенностью можно сказать лишь одно: мы о нем еще очень мало знаем.

 

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий