Полезные ссылки
Хирургия

Загадки поджелудочной железы

Сегодня мы поговорим о заболеваниях поджелудочной железы, прежде всего об остром панкреатите – наиболее распространенном и опасном из них. Клинические симптомы острого панкреатита были описаны еще 300 лет назад, а основная теория, объясняющая причины его возникновения родилась лет 100 назад.

 

Что же изменилось за последнее время? Изменилась частота заболевания. Из  сравнительно редко встречающейся патологии панкреатит превратился в третью по частоте хирургическую патологию, после аппендицита и грыжи. И шансы каждого из нас столкнуться с этой болезнью лично, к сожалению, возросли. Именно поэтому мы и решили побеседовать об этой проблеме с кандидатом медицинских наук, доцентом кафедры хирургии №1 ГУМФ им. Тестемицану, врачом высшей категории, Гагауз Ионом Мироновичем.

Ион Миронович,  расскажите, пожалуйста, что такое острый панкреатит.

Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Поджелудочная железа принимает активное участие в процессе пищеварения, вырабатывая панкреатический сок, способствующий перевариванию пищи. Одновременно с этим процессом, железа вырабатывает защитные вещества, которые не дают соку разрушить ее.

Панкреатит развивается под воздействием панкреатических ферментов (ферментов поджелудочной железы), преждевременно активизированных в самой ткани поджелудочной железы и ее протоках. Острый панкреатит может проявиться как острое воспаление части или всего органа, либо же распадом ткани железы с нагноением, с кровоизлиянием или с образованием абсцессов.

 

Кто больше подвержен этому заболеванию ?

В группу риска этой болезни попадают мужчины и женщины, склонные к перееданию и злоупотреблению алкоголем, женщины во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Нормальное функционирование поджелудочной железы может нарушить чрезмерно острая, жирная и жареная пища, переедание, острое или хроническое отравление алкоголем, а также нервно-психическое перевозбуждение, что резко повышает выделение панкреатического сока.

Какие факторы могут спровоцировать приступ острого панкреатита ?

Приступ провоцируется тем, что поврежденные протоки поджелудочной железы не в состоянии отвести сок в двенадцатиперстную кишку, и сок попадает в ткани поджелудочной железы, вызывая ее воспаление. Кроме того, приступ острого панкреатита может спровоцировать язвенная болезнь, длительный прием гормональных препаратов. Часто острый панкреатит возникает и при заболеваниях желчного пузыря, желчных протоков, желчнокаменной болезни, циррозе печени. Среди возможных причин приступа панкреатита может быть и физическая травма живота (например, удар при падении).

Какова статистика при этом тяжелом заболевании ?

Число больных острым панкреатитом из года в год неуклонно растет и, по разным статистическим данным, варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. населения в год, что составляет 4-9% среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Это обусловлено увеличением заболеваемости желчнокаменной болезнью и хроническим алкоголизмом, которые являются основными этиологическими факторами (причинами) острого панкреатита, а также существенным улучшением качества диагностики в последнее десятилетие.

С сожалением необходимо отметить, что смертность от острого панкреатита ежегодно растет. Летальность при остром панкреатите, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, остается очень высокой: 7-15% - общая и 40-70% - летальность при деструктивных формах.

 

Каковы причины столь высокой летальности при остром панкреатите?

Среди всех больных у 15-20% пациентов развитие острого панкреатита носит деструктивный, некротический характер. Токсемические и септические осложнения этого заболевания по-прежнему остаются основной причиной смерти у этой наиболее тяжелой категории больных в клиниках ургентной хирургии и интенсивной терапии. Именно эти пациенты представляют наибольшую проблемную группу в диагностическом, лечебном и социальном аспектах. Это подтверждают комплексные данные летальности, частоты разнообразных осложнений, продолжительных сроков госпитализации больных панкреонекрозом и медико-экономических ресурсов, используемых в лечении этого тяжелого заболевания. Так, послеоперационная летальность при остром панкреатите без учета его многообразных клинических форм по Республике Молдова варьирует в пределах 20-45%.

 

Каковы механизмы развития данного заболевания, и что при этом происходит в поджелудочной железе?

Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют рассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов. Эти ферменты, вместо того чтобы спокойно выделяться по протокам в двенадцатиперстную кишку, начинают оказывать патологическое воздействие на ткань поджелудочной железы и вызывая массовый некроз – гибель – ее клеток, а вокруг очагов некроза развивается воспалительная реакция.

Если патологический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. Если процесс углубляется, в него вовлекаются соединительно-тканные перемычки в поджелудочной железе и стенки сосудов, формируется геморрагический панкреонекроз.

Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца, нарушению механизмов свертывания крови.

 

Каковы симтомы острого панкреатита?

Клиника острого панкреатита зависит от фазы, локализации и обширности патологических изменений, от степени активации ферментов, а также от осложнений.

Острый панкреатит начинается острой болью в надчревной области, сопровождающейся повторной частой, иногда неукротимой рвотой сначала пищей, затем желчью. Боль может локализоваться также в левом подреберье (у 85% больных), реже - в правом подреберье, по всему животу и позади грудины. Обычно боль носит опоясывающий характер, нередко иррадиирует в область левой лопатки и сердца.

Состояние больных тяжелое, отмечаются симптомы интоксикации - тахикардия, гипотония, в тяжелых случаях - развитие коллапса и шока. Характерна бледность и цианоз (синюшность) кожи и видимых слизистых оболочек. У части больных отмечается желтушность, цианоз кожи живота.

Температура тела в начале заболевания нормальная или незначительно повышенная, в дальнейшем при прогрессировании заболевания может повышаться до 38-38,5°С. Характерными признаками являются прогрессирующее учащение пульса и снижение артериального давления.

В тяжелых случаях могут отмечаться рефлекторные нарушения сердечной деятельности в результате обширного кровоизлияния в поджелудочную железу. Живот умеренно вздут в надчревной области в связи с парезом кишечника (преимущественно поперечной ободочной кишки) рефлекторного характера и в результате вторичного поражения ее брыжейки ферментами поджелудочной железы.

 

Как диагностируется острый панкреатит?

Наиболее достоверная диагностика острого панкреатита и его клинико-морфологических форм может быть достигнута комплексным обследованием больных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показателей, ферментативных тестов, инструментальных методов исследования.

 В настоящее время разработаны основы комплексной поэтапной диагностики острого панкреатита, которая позволяет определить характер течения процесса, уточнить клинико-анатомическую форму заболевания, установить локализацию и распространенность деструкции поджелудочной железы, а также своевременно распознать осложнения. В связи с этим для точной диагностики острого панкреатита необходим целый ряд дополнительных исследований.

В первую очередь это лабораторные тесты. Выделяют две группы диагностических критериев - индикаторные (амилаза, трансамидиназа) и патогенетические (липаза, трипсин). В настоящее время необходимо учитывать и ряд других показателей лабораторных тестов. Для диагностики острого панкреатита могут применяться и инструментальные методы: ультрасонография (УЗИ), компьютерная томография (КТ), ядерный магнитный резонанс (ЯМР), лапароскопия.

 

Какими средствами располагает современная медицина для лечения острого панкреатита?

В начале заболевании, как правило, начинается с применения консервативных методов лечения, направленных на приостановку патологических процессов в поджелудочной железе и профилактику осложнений. Наиболее часто применяемым методом лечения в этот период считается антиферментная терапия.

Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является интоксикация, сопровождающаяся развитием шока, отека головного мозга, острой почечной недостаточностью. В связи с этим целесообразным и перспективным является использование метода экстракорпоральной детоксикации гемо-, лимфо- или плазмосорбции.

Рассматривая проблемы консервативного лечения острого панкреатита, нельзя не остановиться на применении соматостатина и его аналогов, появление которых оказало хороший эффект как на течение самого заболевания, так и на его исход. Эффективность купирования острого панкреатита с помощью этих препаратов достаточно изучена. Они достоверно снижают панкреатическую секрецию, необходимость аналгезирующей терапии, частоту осложнений и летальность. Кроме того, применение соматостатина улучшает почечную функцию путем увеличения индекса клубочковой фильтрации и повышения почечного кровотока. Это позволяет значительно уменьшить частоту и выраженность нарушений почечной функции при деструктивных формах острого панкреатита. Исследования показали, что данный препарат показан и необходим при остром панкреатите, не вызывает выраженных побочных эффектов, сокращает сроки госпитализации.

Хочу подчеркнуть, что терапия должна подбираться строго индивидуально в зависимости от патогенетических факторов той или иной стадии острого панкреатита.

 

Когда возникает необходимость в операции?

Для проведения адекватного лечения и выбора правильной хирургической тактики важно определение прогностических факторов у больных острым панкреатитом. Существуют множество предложенных шкал для определения степени тяжести и возможного развития осложнений при этом заболевании, которые возможно приведут к необходимости хирургического вмешательства (шкала Рэнсона, Имрие, APACHE, Balthazar). Наиболее простой, часто используемой и доступной является система Рэнсона которая основана на базе 11 объективных критериев, полученных путем изучения большого числа различных факторов, могущих повлиять на исход острого панкреатита. Пять из них (возраст, глюкоза крови, лейкоциты, сывороточная лактатдегидрогеназа, сывороточная ACT) измеряются на момент поступления больного, а остальные шесть (падение гематокрита более 10%, мочевина крови более 10 ммоль/л, сывороточный кальций более 2 ммоль/л, парциальное давление кислорода менее 8 кРА, дефицит щелочей свыше 4, секвестрация жидкости более 6 л) в течение первых 48 часов в стационаре. Таким образом, тяжесть состояния больного с острым панкреатитом по индексу Рэнсона оценивается как: "средней тяжести" - менее 3 прогностических признаков и "умеренно тяжелый" - от 3 до 5 показателей (пациенты обычно подлежащие консервативной терапии) и "катастрофический" - более 5 показателей что указывает на возможность хирургического вмешательства.

Рассматривая хирургические методы лечения острого панкреатита, прежде всего необходимо остановиться на лапароскопии. Этот метод позволяет с достаточно высокой точностью поставить правильный диагноз, верифицировать формы панкреонекроза и выявить перитонит. Применение лапароскопии позволяет избежать необоснованных лапаротомий, обеспечить в ряде случаев адекватное дренирование и эффективное лечение, а в других случаях обосновать показания к лапаротомии.

Во время операции по поводу острого деструктивного панкреатита хирург решает проблему выбора рациональной хирургической тактики. Самой главной и нерешенной проблемой является очень частая необходимость релапаротомий (повторных оперативных вмешательств) из-за продолжающегося панкреонекроза или в связи с развитием вторичных осложнений (абсцессов, кровотечений и др.)

Одним из перспективных способов оперативного лечения острого деструктивного панкреатита является методика динамической оментопанкреатостомии. Использование предлагаемого способа хирургического лечения острого деструктивного панкреатита обеспечивает по сравнению с существующими способами следующие преимущества: отграничение патологического процесса от свободной брюшной полости, возможность периодической ревизии поджелудочной железы без выполнения релапаротомии, контроль адекватности и эффективности консервативного и оперативного лечения.

 

Какие советы и рекомендации Вы могли дать пациентам, перенесшим острый панкреатит?

Пациентам, перенесшим острый панкреатит, рекомендуется вести здоровый образ жизни и строго соблюдать диету. В пищу можно употреблять: овощи - отварные или тушенные, печеные яблоки, супы вегетарианские с хорошо проваренными овощами, нежирное мясо, рыбу и птицу, желательно в отварном виде или приготовленные на пару, каши молочные, паровые творожные запеканки, жидкий кисель, компот или некрепкий чай, сухие бисквиты, галеты. Запрещается употреблять в пищу: жирные бульоны, острые, кислые и жирные блюда, колбасу, сардельки, сосиски, субпродукты, копчености, соленья, консервированные продукты, икру и жирные сорта рыбы, орехи, грибы, бобовые, свежую выпечку, торты, пирожные, шоколад, карамель, острые специи и приправы.

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий