Полезные ссылки
Хирургия

Внимание! Панкреатит!

 Рассказывает академик АН Молдовы, заведующий кафедрой хирургии №1 им. Н. Анестиади Государственного Университета Медицины и Фармации им. Н. Тестемицану, профессор Гидирим Георгий Петрович.

Георгий Петрович, расскажите, пожалуйста, что такое панкреатит?
Вообще говоря, «панкреатит» означает воспаление поджелудочной железы, и хотя этот термин очень распространен, однако, он не совсем верный. Потому что воспаления как такового при остром панкреатите, особенно в его начале не существует. А происходит на самом деле самопереваривание тканей поджелудочной железы собственными ферментами, воспалительный же компонент присоединяется на более отдаленных стадиях, в частности на третьей стадии заболевания.
Острый панкреатит, по определению известного ленинградского хирурга профессора Владимира Ивановича Филина проходит три стадии. Первая — это острый отек поджелудочной железы, вторая  — некроз тканей поджелудочной железы, и третья стадия — это расплавление некротических участков с образованием гнойных процессов. Я отношусь к школе профессора Филина и согласен с этой классификацией. Свою докторскую диссертацию, которая была  посвящена острому панкреатиту и его осложнениям, я выполнял под его руководством.

Из-за чего же возникает панкреатит? Что происходит в организме?
Хотя это заболевание известно еще со времен средневековья, многие моменты, связанные с ним, остаются невыясненными и по сей день. Особенно много вопросов связано с тем, что касается природы этого заболевания. Другими словами все еще до конца непонятно, из-за чего же все-таки возникает панкреатит.
Одной из первых теорий считали, например, такую: панкреатит возникает из-за того, что происходит сужение выходного отдела протока поджелудочной железы, создается гипертензия (повышение давления), в результате чего и возникает заболевание. Эту теорию рассматривали многие известные ученые. Например, в  XIX веке ее подробно рассматривал известный патофизиолог Клод Бернард. Именно он провел на животных первый в мировой практике эксперимент, перевязав проток поджелудочной железы. Но в дальнейшем эта теория не была полностью подтверждена.
Были проведены и такие интересные опыты. У собак брали поджелудочную железу, и, целиком, не повреждая ее,  помещали в двенадцатиперстную кишку. Некроза при этом не наступало, хотя ведь в этом случае поджелудочная железа постоянно омывалась панкреатическими соками, желчью и т. д. И опять возникал вопрос: что же активирует ферменты, что заставляет их действовать на клетку, и приводит впоследствии к некрозу, а потом и к самоперевариванию?
Сегодня общепринята ферментативная теория: активированные ферменты поджелудочной железы, начинают воздействовать на ткань поджелудочной железы, которая ко времени воздействия находится в состоянии гипоксии (нехватки кислорода), в результате чего развивается некроз. Но отсутствие точных данных о механизме развития панкреатита создает проблемы и в лечении этого заболевания. В норме ферменты (липаза, трипсин, амилаза), которые поджелудочная железа вырабатывает в неактивном состоянии, через проток попадают в двенадцатиперстную кишку и там в присутствии желчи активизируются, то есть, начинают свою деятельность — переваривают пищу. Окончательный ответ на вопрос, почему вдруг поджелудочная железа становится чувствительной к собственным ферментам, так и не был найден. {source}

{/source}
Как Вы считаете, что же приводит к этому заболеванию?
На первом месте среди причин, приводящих к развитию панкреатита, стоит алкоголь. Причем интересно то, что если  употребление вина, например,  чаще приводит к циррозу печени, то употребление водки или других продуктов, содержащих спирт, приводит как раз к панкреатиту.
Алкоголь негативно действует во многих направлениях. Во-первых, его токсичность губительно влияет на клетку; во-вторых, он вызывает отек и спазм каналов поджелудочной железы, что вызывает гипертензию, а это уже несколько звеньев, приводящих к заболеванию. Могу сказать, что большая часть панкреатитов связана именно с употреблением алкоголя, а особенно фальсифицированной водки. Довольно много таких случаев (причем пациенты разного возраста, и молодые, и пожилые), когда человек купил на базаре некачественную водку, выпил 200-250 граммов и поступает к нам в клинику в тяжелейшем состоянии.
Кроме алкоголя можно назвать и другие продукты. Например, жирная или жареная пища. Особенно вредно, когда ею сопровождается обильное употребление спиртного. В последние годы даже существует теория, что такие комбинации способны выработать антитела к собственным тканям организма. То есть жирная, жареная пища в сочетании с алкоголем выступают как антигены, в ответ на которые организм вырабатывает антитела, и этот процесс заканчивается катастрофой — некрозом поджелудочной железы. И, на мой взгляд, это довольно верная теория.
На втором месте я назвал бы такую причину, как желчнокаменная болезнь. Среди терапевтов нередко бытует мнение, что «не надо спешить под нож», особенно если болезнь протекает без особых симптомов. На самом деле все не так безобидно, как кажется на первый взгляд. Потому что если желчнокаменную болезнь долго не лечить, она, в конце концов, может закончиться приступом острого панкреатита.
Есть и другие факторы, например, ожирение, беременность. Бывают случаи, когда молодая женщина поступает к нам с острым панкреатитом, который развился на фоне беременности, к счастью, это случается не часто.

Какова частота этого заболевания?
Подсчитано, что острый панкреатит в системе всех острых заболеваний органов брюшной полости занимает 9-10%. На первом месте находится аппендицит, на втором – прободная язва и далее холецистит и панкреатит. Но в последние годы наблюдается учащение случаев заболеваний острым панкреатитом, причем отмечается ужесточение клинической картины, то есть преобладают тяжелые формы.

А что значит «тяжелая форма»?
Бывают случаи, когда больной съел что-то или выпил, и у него возникает острый приступ. Он поступает в больницу, где проводят все необходимые мероприятия, и процесс заметно затихает, и, в конце концов проходит. Это так называемая абортивная форма острого панкреатита, не тяжелая. К счастью, их большинство, примерно 80-85 %.
Но 15-20 % — это тяжелые формы, когда процесс, начавшись, не заканчивается вплоть до полного омертвения поджелудочной железы. И тогда пациент погибает. При таких формах панкреатита летальный исход во всем мире, как и у нас в Молдове, составляет примерно 30-40%. А до недавнего времени эти цифры были еще выше и достигали 70-80%.
Конечно, если учитывать и легкие формы панкреатита, то летальность 4-5%, но в принципе абортивные формы рассматривают отдельно. Обычно, когда говорят о панкреатите,  внимание уделяется именно тяжелым формам.

Чем же опасен панкреатит?
Прежде всего, это заболевание опасно развитием панкреотогенного шока. Панкреотогенный шок — это резкое нарушение функций жизненно важных органов из-за массивного поступления в кровь активированных ферментов поджелудочной железы и других веществ, которые были вызваны активированием этих ферментов. Если не оказать помощь вовремя, человек может погибнуть в первые дни, а точнее говоря, в первые 24-48 часов с момента развития приступа. Конечно, довольно часто удается вывести пациента из этого состояния. Но лишь при условии, что больной буквально в первые часы вызвал «Скорую помощь» и поступил в стационар. Если же этого не было сделано, и он остался дома, то, скорее всего, исход будет печальным, так как панкреотогенный шок лечить в домашних условиях невозможно.
Если же больной попал в больницу, он может выйти из состояния шока и болезнь переходит в следующую стадию — в стадию некроза, которая не менее опасна из-за осложнений. Это могут быть и кровотечения, и множественные нарушения функций внутренних органов. Страдает, прежде всего,  сердце — это отражается и на артериальном давлении,  и на пульсе, он учащается, становится нитевидным. Нарушаются функции дыхания, печени, почек, центральной нервной системы. Происходит, как говорят врачи, полифункциональная недостаточность.
Особенно опасен панкреатит своими осложнениями. Причем для каждой из трех фаз, о которых я говорил выше, характерны свои осложнения. Например, для первой фазы, когда возникает панкреотогенный шок, развивается панкреотогенный перитонит, который  способствует нарушению функций желудочно-кишечного тракта. Нарушение дыхания, когда оно становится частым и поверхностным, сопровождается цианозом (синюшностью кожи и слизистых оболочек), гипоксией. Нарушение функций печени и почек на определенном этапе становятся доминирующими. В этом случае врачам необходимо срочно восстановить диурез (мочевыделение) и улучшить функцию печени. А это непросто еще и потому, что, как правило, все явления, которые мы имеем на тот момент, когда больной попал к нам, развились уже на фоне нарушенной функции печени. Нередко больной уже имеет цирроз, гепатит, или является алкоголиком.

Какие  признаки панкреатита Вы могли бы назвать?
Самый первый и наиболее частый признак панкреатита это резкая боль в верхней части живота, правильнее говоря, в эпигастральной области. Эта боль по интенсивности сравнивается с болью, которая возникает, например,  при инфаркте миокарда или при острой закупорке артерий конечностей. Обычно боль, возникающая при остром приступе панкреатита, отдает в поясницу, имеет опоясывающий характер. Вслед за болью появляется многократная  рвота, не приносящая облегчения, вплоть до кровянистой рвоты, что является очень плохим прогностическим  признаком. Далее появляется одышка, больной возбужден, он не находит себе места. Он не может найти какого-то более или менее приемлемого положения, как, например, при прободной язве. Кожные покровы становятся синюшными, особенно в верхней половине тела, могут появиться очаги синюшного оттенка. Очень быстро, буквально с первых же дней, нарушается функция желудочно-кишечного тракта. Помимо рвоты появляется резкое вздутие, отсутствие кишечных шумов, неотхождение газов и стула, резкое уменьшение количества выделяемой мочи.
Нарушаются и функции центральной нервной системы: больной бывает дезориентирован, как в пространстве, так и во времени, вплоть до полного исчезновения сознания.
Вот, пожалуй, основные  признаки, которые я бы назвал, если говорить о панкреонекрозах в тяжелых формах. Боль постепенно утихает, а все остальные признаки могут сохраняться очень длительно, в течение нескольких недель.
Какое лечение обычно проводят, когда больной поступает в больницу?
В настоящий момент медики считают, что острый панкреатит не является показанием к срочному оперативному вмешательству. В начале больному назначается консервативное лечение. Прежде всего, необходимо снять боль, которая буквально невыносима. Для этого внутривенно назначаются обезболивающие и спазмолитические средства. Очень важно как можно быстрее провести таким больным перидуральный блок (ввести в пространство вокруг спинного мозга обезболивающие препараты). Как правило, вводят катетер и в подключичную область (для введения различных растворов, поддерживающих состояние больного), и в мочевой пузырь (чтобы контролировать суточное выделение мочи), поскольку это очень важно. На область поджелудочной железы накладывается пузырь со льдом.
 Следующий шаг после снятия боли — направить усилия на то, чтобы поджелудочная железа находилась в максимальном покое, чтобы она перестала вырабатывать ферменты, ведь их и так уже много в организме. Вводят еще один катетер и в желудок, чтобы удалять оттуда желудочный сок, который является одним из стимуляторов деятельности поджелудочной железы, а так же для того, чтобы иметь возможность вводить препараты, которые тормозят ее работу.
В первые 3-4 дня есть не рекомендуется (в принципе, больной и не может этого делать). В это время вводятся внутривенно различные препараты, необходимые больному. Он может пить минеральную воду типа «Боржоми» или любую другую щелочную воду.
Иногда назначаются антибиотики, но если нагноения нет, а это вполне возможно, то многие специалисты на первых порах от них воздерживаются.

А когда необходима операция?
При своевременном и правильном лечении образуется панкреотический инфильтрат, который постепенно рассасывается в течение нескольких недель и даже месяцев.
 К сожалению, чаще омертвевшие участки поджелудочной железы нагнаиваются, причем в процесс вовлекаются все новые и новые области. Вот в  этой стадии показана операция, в процессе которой хирургом удаляются очаги нагноения и омертвевшие участки. Это очень нелегко, потому что, обычно процесс имеет продолжение, и образуются все новые участки, которые необходимо удалять повторно.
В нашей клинике впервые в Молдове была применена бурсооментостома. Проще говоря, при этом методе остается доступной область околоподжелудочного пространства, через которую хирург при необходимости проводит сеансы санации, иногда таких сеансов может быть 7-8. Это очень тяжелые мероприятия, как для больного, так и для хирурга.
На этом этапе тоже могут быть осложнения. Чаще всего они бывают двух видов: образование свищей органов желудочно-кишечного тракта и  кровотечения в результате нарушения целостности сосудов. Но бывают больные, которые приходят в себя и после всех этих осложнений.

К какому врачу следует обращаться, если человек подозревает панкреатит?
Если у пациента острый приступ его доставляет «Скорая помощь» в хирургическое отделение, где проводят все необходимые мероприятия.
Если же больной сумел преодолеть острый приступ благополучно, в дальнейшем у него может развиться хроническое воспаление поджелудочной железы  (утолщение, гипертрофия, сужение протоков). Довольно  часто такие пациенты в последствии проходят лечение у терапевтов. Но, на мой взгляд, лечение лучше все же проходить в хирургическом отделении, потому что и хронический панкреатит периодически обостряется новыми приступами, и больной опять попадает к хирургам.

Дайте, пожалуйста, несколько рекомендаций нашим читателям.
Прежде всего, хочу предостеречь буквально каждого. Даже на фоне полного здоровья, при наличии определенного стечения обстоятельств (употребление жирной пищи, алкоголя и т.д.) может развиться картина острого панкреатита. Нередко это случается, как гром среди ясного неба. Поэтому я рекомендовал бы вести здоровый образ жизни, придерживаться молочно-растительной диеты, заниматься спортом. Рекомендуются умеренные физические нагрузки, особенно на свежем воздухе. Исключите злоупотребление алкоголя, особенно его суррогатов, избегайте употребления жирной и жареной пищи. Постарайтесь урегулировать сон.
 При появлении первых признаков заболевания, о которых я говорил выше, необходимо срочно вызвать «Скорую помощь», которая доставит больного в хирургическое отделение, где больному проведут своевременно адекватное лечение.

Комментарии
оставить коментарий
оставить коментарий
Войти под своим именем, чтобы оставить комментарий как зарегистрированный пользователь
Оставить комментарий как Гость:
Ваше имя:*
Текст сообщения:*
отправить комментарий