Хирургия
Закрытая травма живота: в чем опасность?

По данным Всемирной организации здравоохранения, травматизм по летальным исходам находится на третьем месте, после сердечно-сосудистых и онкологический заболеваний, а смертность от них занимает 10% среди всех случаев. В Молдове различные травмы каждый год получают 5 тысяч человек на 100 тысяч населения. При этом соотношения между мужчинами и женщинами примерно 4 : 1. А что касается причин нетрудоспособности, то здесь травма вообще стоит на первом месте.
Мы беседуем об одном из видов травм, в частности, о закрытой травме живота, которая считается одной из актуальных проблем в хирургии и, как считает наш собеседник - ассистент кафедры хирургии №1 им Н. Анестиади ГУМФ им. Н. Тестемицану, врач хирург высшей категории Виталий Лесков, занимает особое место среди других видов травм.

Виталий Викторович, в чем, на Ваш взгляд, особенность закрытой травмы живота, поясните, пожалуйста?

Начну с того, что слово «травма» переводится с греческого языка, как рана. И бывают эти «раны-травмы» самыми разными: и черепно-мозговыми, и грудной клетки, и верхних и нижних конечностей, и т.д., и, конечно же, живота, об одной части этих травм мы сегодня поговорим подробно.

Травмы живота вообще – это огромная группа тяжелых повреждений внутренних органов, которые в большинстве случаев представляют угрозу для жизни пациента. Бывают такие травмы открытыми и закрытыми.

Когда речь идет о травмах открытых, например, огнестрельных или ножевых ранениях и т.д., то без внимания их оставить невозможно и алгоритм действия предполагает немедленное обращение в хирургический стационар, чтобы выполнить ревизию раны и раневого канала, первичную хирургическую обработкуи так далее.

Если же говорить о закрытых (еще их называют тупыми) травмах живота, то здесь алгоритм действий предсказать довольно сложно и он весьма и весьма индивидуален как в случае каждого пациента, так и в случае каждой травмы. Постараюсь пояснить.

Трудности возникают уже на первичном этапе диагностики, ведь при таких травмах повреждения кожных покровов, синяков и ссадин, может и не быть, к тому же последствия травмы могут проявиться не сразу, а спустя некоторое время. Этот «светлый промежуток», когда непосредственно после травмы человек чувствует себя, «вроде бы неплохо и как будто бы ничего особенно не беспокоит», усыпляет бдительность больных. И зачастую, когда пациент обращается за помощью, эффективность ее оказывается уже значительно ниже той, которая могла бы быть, если бы ее, эту первую помощь, оказали в первые часы после травмы. Например,  больной попадает в стационар через 12 часов после закрытой травмы живота, в результате которой случился разрыв кишечника, о котором он, естественно не подозревал. Двенадцать часов – много это или мало? Оказывается, в данном случае ситуация уже критическая и упущены огромные шансы на благоприятное развитие событий, так как за это время развивается перитонит со всеми его тяжелыми последствиями.

По поводу сложностей в диагностике можно добавить и такой момент.

Люди поступают в стационар в разных состояниях, но очень часто они  не совсем адекватны. Во-первых, в большинстве случаев, примерно в 50-60% это состояние шока– представьте, что человек упал, например, с третьего этажа или попал под машину. Насколько точно он сможет описать, как он себя чувствует и что у него болит? Понятно, что не всегда его пояснения достоверны. И, во-вторых, встречается немало пациентов, находящихся в алкогольном опьянении или под воздействием седативных или наркотических средств, например, после драк, с которыми также общаться довольно сложно.

 

Виталий Викторович, в результате чего человек может получить такую травму? Каковы причины их возникновения?

Причины всех травм, которые с каждым годом все более сложные и тяжелые - механизация и индустриализация нашей жизни, ее урбанизация. Вокруг нас все больше машин, которые передвигаются со все большей скоростью, все больше сложных механизмов, травмирующих нас. Мы куда-то спешим, падая, попадая в аварии и т.д.

Чаще всего причиной обращения в стационар по поводу закрытой травмы живота являются дорожно-транспортные происшествия. На втором месте можно назвать, наверное, «бытовые» случаи получения травм, например, от ударов, полученных в драке, от падений. Ну и, на третьем месте – травмы, полученные на рабочем месте, например, то же падение с высоты или удар копытом крупного животного в живот.

Каждая из закрытых травм живота характеризуется своим механизмом возникновения, своей сложностью, включает очень много нюансов–какой силы был удар, с какой стороны, под каким углом и т.д., и т.п.

Не забывайте, что в животе много органов и, как показывает практика, поражаются зачастую при травме не один из них, а несколько. К тому же, добавлю, что чаще всего врачам приходится сталкиваться с так называемыми «сочетанными травмами». Например, у пациента бывают травмы живота вместе с травмой грудной клетки, или с черепно-мозговой травмой, или с травмами нижних конечностей и т.д. Поэтому от врача требуется большая осведомленность в диагностических и лечебных приемах из смежных областей медицины.

 

Чем грозит человеку закрытая тупая травма живота?

Осложнений, которые могут грозить по большому счету два:

  • острый перитонит, который может развиться в результате разрывов полых органов;
  • гемморагический шок, развивающийся при повреждениях паренхиматозных органов и крупных сосудов.

Эти осложнения  могут быть, как по отдельности, так и вместе.

Также может быть ушиб и/или разрыв брюшной стенки, но этот диагноз ставят после того, как исключают первые два, так как они гораздо серьезнее.

Постараюсь пояснить подробнее. В брюшной полости есть паренхиматозные и полые органы. Паренхиматозными называют внутренние органы тела, состоящие из определенной, «своей», сплошной ткани – паренхимы. Она включает в себя «главные» клетки органа, которые собственно и выполняют свойственные именно ему функции (например, для печени - гепатоциты) и соединительную основу (строму), в которой располагаются кровеносные и лимфатические сосуды, протоки и нервы. Не думаю, что следует вдаваться в дальнейшие подробности. Скажу просто, что к таким паренхиматозным органам относят печень, поджелудочную железу, селезенку, почки.

Полые органы брюшной полости те, которые относятся к желудочно-кишечному тракту: пищевод, желудок, 12-перстная кишка, тонкий и толстый кишечник, а также мочевой пузырь, относящийся к мочеполовой системе.

Так вот, травма полого органа опасна тем, что его содержимое поступает в брюшную полость и в результате воспаления брюшины развивается перитонит, а травма паренхиматозного органа опасна внутренним кровотечением.

 

Как быстро развиваются описанные осложнения?

Все зависит от механизма травмы – какой силы был удар, будь-то результат драки или ДТП, с какой высоты произошло падение, в результате которого получена травма живота и т.д. Если разорвался большой кровеносный сосуд или паренхиматозный орган, то человек теряет сознание сразу от болевого шока, от потери крови, от резкого падения давления и др.

 Для большего понимания приведу такое сравнение: представьте, что человек идет по ровной прекрасной дороге, вокруг поют птички, светит солнышко и вдруг…, он совершенно неожиданно для себя, проваливается в глубокую темную яму. Что он чувствует? Примерно в такой же ситуации оказывается при глубокой травме наш организм – шоковое состояние. При этом в первую очередь реагируют жизненно важные органы –мозг, легкие, сердце, их функция резко изменяется: в них нарушается микроциркуляция, начинается гипоксия, включается механизм взаимоотягощения - одни органы компенсируют свою работу за счет других. Не вдаваясь в подробности, скажу, что если в таком случае не оказать срочную,буквально на месте происшествия, помощь, человек может погибнуть на месте.

Если же повреждения были не столь сильными как описанные выше, то на начальном этапе человек особых симптомов может вообще не ощущать - «просто болит, как после удара». Кроме того, в организме включаются механизмы компенсации, особенно если человек молодой, они очень даже поддерживают его. Но, как говорилось выше, это таит огромную опасность – теряется драгоценное время.

Что касается разрыва полого органа, например кишечника, опять же все индивидуально, зависит от того, насколько большой этот разрыв, от количества излившегося в брюшную полость и др.

Брюшина сразу же реагирует на чуждое для нее содержимое и примерно через 6 часов это содержимое начинает превращаться в гной.

Еще могу добавить, что, в принципе, от разрыва полого органа изменения, не совместимые с жизнью, развиваются не так быстро, как от кровотечения. Но, опять же все это – в сравнении. Кровотечение может быть не стремительным, а полый орган может полностью разорваться, и тогда картина будет выглядеть по-другому - наоборот.

 

Можно ли сказать, что одни органы в брюшной полости травмируются больше или чаще, чем другие, что они, если так можно выразиться «более слабые»?

Вряд ли об этом можно говорить. Все опять же зависит от механизма травмы.

Поскольку поджелудочная железа и почки расположены «более глубоко», при прямом ударе в живот они травмируются чуть реже, чем, например, печень, селезенка или кишечник. А если говорить о падении с высоты, то травмироваться могут какие угодно органы и как угодно сильно.

 

В беседе Вы уже несколько раз упоминали о некоторых симптомах, которые могут быть при закрытых травмах живота. Хотелось бы узнать о них подробно, что должно насторожить человека получившего, например, удар в живот, и что надо делать?

К сожалению, так в называемый период «мнимого спокойствия» особых симптомов может и не быть. Например, боль в области брюшной стенки или боковых отделов живота человек может просто отнести к предшествующему удару, а не к повреждению внутреннего органа. Болезненность при пальпации тоже можно отнести к тому же. Симптомы раздражения брюшины – напряжение мышц передней стенки, тошнота и рвота, также как болезненные мочеиспускания и кровь в моче (при повреждении почек и мочевого пузыря) появляются чуть позже.

Я бы посоветовал следующее: если была травма, сильный удар или нечто подобное, не поленитесь пойти к врачу или отвести к нему своего «родственника-друга-знакомого»  и т.д., чтобы  провериться и исключить предполагаемую опасность. В такой ситуации нельзя ложиться спать ни в коем случае! Пока человек спит организм тратит энергию только на дыхание, он не чувствует как слабеет, его сознание «отключено», а это очень опасно. Приведу случай из жизни, который произошел совсем недавно.

Во втором часу ночи друзья привели домой молодого мужчину, с которым накануне произошли неприятные события, в результате которых он был травмирован. Он чувствовал себя плохо,к тому же присутствовало алкогольное опьянение. Мама, конечно же, расстроилась из-за произошедшего, но была рада уже тому, что сын дома, спит на родном диване. Насторожилась она во втором часу дня, когда сын все еще спал и из своей комнаты так за все время и не выходил. Мама вызвала скорую помощь, молодого человека привезли в больницу, провели обследование. Оказалось, что у него была сочетанная травма – кроме закрытой травмы живота еще и черепно-мозговая. Самое страшное то, что за время сна, а с момента травмы прошло более 12 часов, у пациента развился перитонит, то есть содержимое, излившееся в брюшную полость из полых органов, уже превратилось в гной. Было сделано все возможное, пациента прооперировали, но…к сожалению, спустя 3 дня он скончался от сепсиса. Очень жаль, что было потеряно столько времени и пропущены все сроки оказания неотложной помощи.

Но вернусь к симптомам. Если к врачу вы не пошли, а решили все же подождать, что будет дальше, то должно насторожить следующее: появившаяся и усиливающаяся бледность кожных покровов,

  • сухость во рту,
  •  жажда, 
  • «мушки» перед глазами, 
  • нарастающая слабость и головокружение, 
  • сначала учащение пульса (чтобы поддержать падающее давление), а через время его урежение, вплоть до нитевидного (когда давление упало).

Если такие симптомы наблюдаются, то к врачу надо уже не идти, а БЕЖАТЬ. Так как это значит, что механизмы компенсации, которые обеспечивали период «мнимого спокойствия» практически исчерпали свой ресурс, дают декомпенсацию и скоро человеку станет совсем плохо. Только, еще раз обращу внимание:при таком раскладе – «подожду дома, может ничего и не случится», свой «золотой час» пациент  теряет, и из ситуации, сложившейся к тому времени, будет уже сложнее выйти и ему, и врачу.

 

Если пациент обращается за помощью, какие обследования ему предлагают, чтобы уточнить диагноз?

Последовательность шагов в диагностике закрытой травмы живота точно указать невозможно – все очень индивидуально. Играет роль и состояние больного на момент поступления и то, что происходит в динамике, и сколько времени прошло после происшествия и др., и, в очередной раз повторюсь, конечно же, механизм травмы. Ведь понятно, что врач будет действовать совершенно по-разному, если за полчаса пациент потерял  поллитра крови, или за сутки - 50 мл.

В общих чертах можно сказать, что при поступлении пациента в больницу, в первую очередь, собирают подробнейший анамнез –историю произошедшего события. То есть врачи опрашивают самого пострадавшего или, если пациент без сознания, сопровождающих его лиц. Когда все случилось, каким образом, то есть выясняют весь механизм появления травмы. Важна каждая мелочь, ведь на теле может вообще ничего и не быть, никаких признаков травмы.

После такого опроса уже можно предполагать какой-то определенный алгоритм диагностики: что подозревать в первую очередь – геморрагический или перитониальный синдром.

Если предполагается первый, то есть кровотечение, то для обследования берется, так называемая красная кровь: определяется уровень эритроцитов, гемоглобина и др., – тех показателей, которые помогут определить степень кровопотери.

Далее, может быть назначено УЗИ, которое покажет, есть ли в брюшине какая-то жидкость.

Для определения типа жидкости (это может быть кровь, моча, содержимое ЖКТ) назначают лапароскопию или лапароцентез. Не думаю, что следует вдаваться во все эти хирургические тонкости. Главное, чтобы пациент как можно быстрее попал к врачам, а они уже по ситуации обязательно разберутся, как поступать, чтобы сделать все возможное для его спасения.

 

Всегда ли необходима операция?

Кровотечение - этопочти всегда показание к операции, оно очень опасно и первое, что надо сделать при обследовании, – это исключить его или предпринять шаги для его остановки. Но иногда действительно, случается так, что можно обойтись и без операции, когда повреждение не очень большое и потеря крови не представляет угрозы для жизни. Но, конечно же, необходимо постоянное наблюдение.

 

А можно ли при травме живота оказать какую-то помощь в домашних условиях, например, положить лед на живот?

Желательно все же сразу ехать к врачу и не развивать самодеятельности. Если человек попал в аварию, упал с высоты лучше уложить его ровно, не переворачивать, ведь в таких случаях часто бывают сочетанные травмы, переломы, в том числе и шейного отдела позвоночника. Надо освободить пострадавшему дыхательные пути. При массивном открытом кровотечении наложить давящую повязку. Если имеются переломы конечностей желательно наложить шины. Но все эти манипуляции требуют каких-то минимальных медицинских знаний, так что лучше обращаться как можно быстрее за медицинской помощью.

Если травмысерьезные, при вызове скорой помощи НЕ ЗАБЫВАЙТЕ сказать, что состояние пациента тяжелое и что необходима реанимационная  бригада, так как часто в таких случаях надо предпринимать срочные ПРОТИВОШОКОВЫЕ меры, от которых зависит жизнь пациента и его дальнейшее лечение.

Напомню, что скорость оказания помощи очень важна и один час имеет огромное значение, ведь не зря у хирургов даже есть выражение - «золотой час».

Чтобы была понятна вся опасность травматизма, могу добавить, что по статистике около 50% из тех, кто получает серьезные травмы, например,  попадает в аварии, умирают на месте. 30% теряют жизнь в первые часы после происшествия, еще до оказания врачебной помощи – по пути в больницу, при обследовании и т.д.Заметьте: при серьезных травмах около 80% пациентов прощаются с жизнью еще до того, как обращаются к врачу

 

Виталий Викторович, Вы неоднократно говорили о срочном обращении к врачу, что это при травмах очень важно. Но сегодня все знают, что прежде, чем прийти на прием к хирургу в поликлинику, надо обратиться к семейному врачу, получить талон к специалисту, а это все займет, как минимум неделю, а то и две. Как быть?

Амбулаторный сегмент при серьезных травмах исключается. В поликлинике можно пройти объективное обследование, но направление на УЗИ действительно можно получить в порядке очереди. Могу сказать, что при любых травмах – живота, груди и т.д., пациенты могут сразу обращаться в Больницу Скорой Медицинской Помощи. Чтобы попасть в больницу можно вызвать скорую помощь или добраться до нее на своем транспорте – вас обязательно примут. Главное - пройти осмотр как можно быстрее.

Любой больной, который обращается в Больницу Скорой Помощи с травмой, будет обследован и в зависимости от состояния его госпитализируют и окажут квалифицированную медицинскую помощь или ему будут даны рекомендации для амбулаторного лечения, если состояние не будет угрожающим.

 

Ну, и напоследок, традиционно – ваши рекомендации.

Рекомендации очень простые – при травмах как можно быстрее обращайтесь к врачам и не занимайтесь самодеятельностью. Помните про правило «золотого часа» и берегите себя!

 Спасибо за беседу!

Comentari
adauga comentariu
adauga comentariu
Logare sub numele dn-voastra, pentru ca sa adaugati comentariul ca utilizator logat
Adauga comentariu ca oaspete:
Numele dn-voastra:*
Textul mesajului:*
trimite comentariu