Запор с кровью из носа

Кровь из носа у детей и взрослых, причины, как остановить носовое кровотечение

Среди пациентов, обращающихся к Лор-врачу 5-10% составляют лица, жалующиеся на самопроизвольные кровотечения из носа, 20% госпитализируются по экстренным показаниям, чаще всего после травмы.

Носовое кровотечение после механического воздействия не вызывает вопросов, поскольку причина очевидна, но обычно беспокойство вызывают часто повторяющиеся выделения крови без видимых причин, как кратковременные, так и продолжительные, как обильные, тик и скудные, у детей и у взрослых.

Кровь из носа может пойти по причине нарушения целостности стенок сосудов носа или нарушения свертываемости крови. В 70-90% случаев это происходит из сосудов передних отделов носа, из задних отделов кровотечение наиболее трудно остановить и оно очень опасно для здоровья, поскольку повреждаются более крупные сосуды и его интенсивность более высокая.

В большинстве случаев это возникает из-за нарушения слизистой оболочки в зоне Киссельбаха в переднем отделе носовой перегородки (размером с копеечную монету). Здесь слизистая тонкая, рыхлая и насыщена сосудами, как раз в этой зоне сплетения сосудов даже легкие повреждения приводят к выделению крови.

Причинами частых кровотечений из носа могут быть болезни крови, инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис и пр.), болезни печени, почек, ревматизм, проявление сердечно-сосудистых заболеваний. Кровь может выделяться струйками, каплями из ноздрей или стекать по задней стенке глотки, сопровождаться снижением давления, слабостью, головокружением, шумом в ушах, тахикардией.

Иногда кровотечение из носа можно перепутать с кровотечением из трахеи, легких, носоглотки, бронхов, желудка, пищевода. При носовом кровь обычного вида, чистая.

Почему идет кровь из носа: внешние факторы

Внешние причины, провоцирующие развитие спонтанного кровотечения у здоровых людей, могут быть следующими:

Сухой воздух — частые носовые кровотечения у детей могут быть при избыточной сухости воздуха в помещении, особенно во время отопительного сезона. Это приводит к высыханию слизистой оболочки носа, как бы склеиванию ее с мелкими сосудами, при этом сосуды становятся более ломкими и теряют свою эластичность.

Перегрев организма — одной из естественных причин у здорового человека является тепловой или солнечный удар. Такое кровотечение от перегрева организма сопровождается слабостью, обморочным состоянием, головокружением, шумом в ушах.

Перепады атмосферного или барометрического давления — они возникают при резком спуске на глубину (при плавании на глубине, у водолазов), при подъеме на большую высоту (летчики, альпинисты).

Профессиональные интоксикации или отравления — вдыхание в быту или на производстве токсичных паров, аэрозолей, газов. Воздействие радиации, электрические, химические, термические ожоги слизистой. К примеру, при хроническом отравлении бензолом поражаются кровеносные сосуды и кроветворные органы, нарушается проницаемость стенок сосудов, вызывая кровотечение из носа, десен и пр. При отравлении фосфором может развиться острый гепатит в сочетании с геморрагическим диатезом.

Сильный кашель и чихание — при этом резко увеличивается давление в сосудах носа, приводя к их повреждению.

Прием некоторых лекарственных средств — антигистаминных препаратов (см. лекарства от аллергии), кортикостероидов, назальных сосудосуживающих спреев, препаратов, разжижающих кровь — аспирин, НПВС, гепарин.

Местные причины носового кровотечения

Травмы

• Это самая распространенная причина как после автомобильных аварий, так и после производственных или бытовых ушибов — падение, удары, приводящие к переломам хрящевой ткани. Такие кровотечения обычно сочетаются с выраженной отечностью поврежденной области и болезненностью окружающих тканей, при переломе хрящевой ткани или лицевых костей деформация визуально заметна.
• Кроме того, травмирование слизистой носа происходит при операциях, лечебно-диагностических манипуляциях — пункция пазух носа, зондирование, катетеризация носовых пазух.

Лор-заболевания

При развитии местных патологических состояний, когда происходит полнокровие слизистой оболочки носа — при аденоидах у детей (операция), синуситах, гайморите (см. признаки гайморита у взрослых). Хронический ринит, в том числе аллергический ринит являются причинами кровотечений, особенно на фоне бесконтрольного использования сосудосуживающий капель в нос или гормональных препаратов, которые способствуют истончению слизистой носа и развитию ее атрофии.

Дистрофические изменения в слизистой оболочке носа, аномалии развития вен, искривление носовой перегородки

Как указано выше на фоне лечения хронических аллергических ринитов, при атрофическом рините происходят дистрофические процессы в слизистой оболочке, способствуя возникновению носового кровотечения. Причинами также являются аномалии развития вен и артерий (локальные расширения), значительное искривлении носовой перегородки или поверхностное расположение сосудов слизистой оболочки.

Опухоли, аденоиды, полипы носа

Частые выделения крови из носа могут являться единственным признаком возникающего злокачественного или доброкачественного новообразования в носовых проходах — опухолях, полипах носа (см. лечение полипов вносу), специфической гранулеме, аденоидах (см. аденоиды: симптомы, лечение), ангиоме.

Попадание инородных тел — мелких предметов, клещей, паразитов

У маленьких детей при повреждении пальцем, карандашом, при попадании инородных предметов в носовую полость, а также при вдыхании мелких насекомых или при купании в открытых водоемах возможно проникновение клещей и других паразитов в просвет сосудов или слизистую носа. При глистной инвазии, к примеру, когда в период миграции личинок аскарид, они попадают с кровью в легкие, носоглотку и прочие органы, повреждая сосуды (см. аскариды: симптомы, лечение).

Общие причины появления крови из носа

Повышение ломкости сосудов может возникать при следующих заболеваниях и состояниях:

Изменение стенки сосудов

• Васкулит (воспаление внутренней оболочки сосудов) — при этом кровотечения редко бывают обильными, иногда сопровождаются кровоизлиянием во внутренние органы, мышцы, суставы и всегда сопровождаются сыпью. Подробнее о симптомах васкулита.
• Атеросклероз сосудов (см. атеросклероз сосудов головного мозга) может сопровождаться появлением крови из носа, это заболевание угрожаемо развитием инсульта и инфаркта.
• Инфекционные заболевания — ветрянка, корь, грипп, туберкулез (при туберкулезе носовой полости могут быть просто периодические кровяные корки в носу), менингококковый менингит приводят к патологическим изменениям стенок сосудов.
• Гиповитаминоз — дефицит витамина С, К, а также кальция.

Изменение гормонального фона

При колебаниях гормонального фона — это подростковый возраст, у женщин — во время беременности, в период пременопаузы.

Повышение артериального давления

Резкое повышение артериального давления может возникать в результате физических и эмоциональных перегрузок, на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы и не только, при этом от скачка давления происходит разрыв стенок капилляров (мелких сосудов) в носу:

• Гипертоническая болезнь
• Атеросклероз
• Пороки сердца, сопровождающиеся повышением АД
• Аортальный стеноз, митральный стеноз
• Хронический пиелонефрит и гломерулонефрит
• Пневмосклероз и эмфизема легких
• Опухоли надпочечников
• Перегрузки — эмоциональные и физические

Заболевания крови

• Нарушения свертываемости крови — это является одним из симптомов группы приобретенных или наследственных патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся не только носовыми, но и прочими кровотечениями.
• Апластическая анемия или лейкоз.
• Когда из носа часто идет кровь, причиной может являться сниженный уровень выработки тромбоцитов в организме (так называемая тромбоцитопеническая пурпура).
• Цирроз печени

Прочие причины

• частая тампонада носовой полости, способствующая возникновению атрофии слизистой и кровотечениям
• системная красная волчанка
• заболевания почек
• болезнь Ослера
• агранулоцитоз
• эмфизема легких
• мигрень и нервные расстройства

Симптомы, признаки переднего и заднего кровотечения

Нажмите для увеличения

Симптомы носового кровотечения кроме самого факта истечения крови могут дополняться симптомами основного заболевания и признаками острой потери крови:

• шум в ушах
• головокружение
• тахикардия (сердцебиение), одышка
• снижение артериального давления
• зуд в носу, щекотание
• головная боль
• общая слабость
• бледность кожных покровов (незначительная)

При малом кровотечении симптомы кровопотери обычно не проявляются. Истечение крови может быть как наружу, так и внутрь. Когда кровь попадает по задней стенке ротоглотки, она не выходит наружу, ее можно обнаружить при фарингоскопии. При тяжелой потере крови может развиться геморрагический шок — нитевидный пульс, резкое падение давления, тахикардия.

• При переднем — источником в 90% случаев является зона Киссельбаха, это обширная сеть мелких кровеносных сосудов, которые покрыты достаточно тонкой слизистой оболочкой, почти без подслизистого слоя. При таком кровотечении обычно не бывает сильной кровопотери, оно прекращается самостоятельно и не угрожает жизни человека.
• При заднем — повреждены крупные сосуды, находящиеся в глубоких отделах носовой полости, оно опасно для пациента и почти никогда самостоятельно не останавливается.

Чтобы определить какое кровотечение — переднее или заднее, врачом проводится осмотр больного, производится передняя риноскопия и фарингоскопия.

• При желудочных и легочных кровотечениях кровь может затекает в носовую полость и имитировать носовое — это увидит врач при осмотре пациента.
• При легочном — кровь пенится и ярко-алая, при носовом темно-красная, при желудочном очень темная, похожа на кофейную гущу.
• При интенсивном носовом кровотечении, стекающем по задней стенке, может возникать рвота с темной кровью.

Чтобы выяснить какова главная причина кровотечения из носа, требуется общее обследование и выяснение симптомов основного заболевания. Для оценки кровопотери необходимо сдать коагулограмму и общий анализ крови.

Первая помощь при носовом кровотечении

• Придать взрослому или ребенку полулежачее положение, лучше всего посадить человека и наклонить голову вперед.
• Приложите холод на переносицу на 10 минут.
• Можно закапать сосудосуживающие капли (галазолин, нафтизин, називин и пр.), при их отсутствии перекись водорода 3%, зажмите ноздри пальцами.
• Если это не помогает, то нанесите капли (или слабый раствор перекиси водорода) на ватный тампон (шарик) и введите его в ноздрю, прижимая к носовой перегородке.
• Если кровь из носа течет из правой ноздри — поднимите правую руку вверх, при этом левой прижмите ноздрю, если из обоих, то больной поднимает обе руки вверх, а оказывающий помощь человек, прижимает ему обе ноздри.
• Если эти мероприятия не помогают через 15-20 минут, то следует вызвать «Скорую помощь».

После того как остановится кровотечение нельзя резко вытаскивать тампон, поскольку можно повредить тромб и из носа снова пойдет кровь. Правильно будет перед удалением тампона смочить его перекисью водорода и только затем вынимать.

Даже после единовременного эпизода, особенно у ребенка, следует обратиться к ЛОР- врачу для выяснения возможной причины и предотвращения рецидива. Чтобы предотвратить пересыхание, ускорить заживление и снизить риск повторного кровотечения можно 2 р/день смазывать слизистую носа вазелином (мазью Неомицина, Бацитрацина), если в в квартире сухой воздух (отопительный сезон), ребенку можно закапывать в нос препараты с морской водой — Аквамарис, Салин.

Если самостоятельно не удается остановить кровь, врачи могут провести анемизацию слизистой носовой полости раствором эфедрина или адреналина. Если после проведения передней тампонады кровотечение не останавливается, то проводят заднюю тампонаду. Но обычно передняя тампонада хорошо помогает и при задних кровотечениях из носа.

При часто рецидивирующем выделении крови из носа или при неэффективности тампонад проводится хирургическое лечение. При частых передних кровотечениях используется эндоскопическая криодеструкция, коагуляция (прижигание), а также возможно введение склерозирующих лекарственных средств и др

При кровотечении нельзя

• Не стоит запрокидывать голову назад и принимать лежачее положение — это усиливает кровотечение, кровь может затекать в пищевод или дыхательные пути. Если она попадет в желудок — это вызовет тошноту и рвоту, если в дыхательные пути -удушье.
• Нельзя высмаркиваться — это сместит образующийся сгусток, что может усилить кровотечение
• При попадании инородного тела нельзя извлекать его самостоятельно.

Когда нужно срочно обратиться за медицинской помощью?

В перечисленных ниже случаях нельзя терять время и ждать самопроизвольной остановки кровотечения, а следует незамедлительно вызвать «Скорую помощь»:

высокое АД (артериальное давление)

Задняя тампонада
Нажмите для увеличения

Врачебная помощь

Взрослых и детей с сильным кровотечением и существенной кровопотерей госпитализируют в стационар, в ЛОР-отделение. Если дома удалось быстро его остановить, то все равно ребенка следует показать врачу отоларингологу и взрослому тоже проконсультироваться у врача. При частых кровотечениях из носа у детей и взрослых, когда явной причины обнаружить не удается, следует пройти обследование в гематолога, эндокринолога, невролога.

Чаще всего кровь течет из зоны Киссельбаха, чтобы предотвратить новые случаи это место подвергают прижиганию. ЛОР-врач может предпринять следующее:

• удалить полипы, инородное тело
• заднюю или переднюю тампонаду, пропитанную 1% раствором феракрила, эпсилон-аминокапроновой кислоты, консервированного амниона
• ввести тампон с ваготилом или трихлоруксусной кислотой для прижигания сосуда
• коагуляцию одним из современных способов: электрическим током, лазером, ультразвуком, нитратом серебра, жидким азотом, хромовой кислотой или эндоскопическую криодеструкцию
• возможно введение масляного раствора витамина А, склерозирующих лекарственных средств
• использовать гемостатическую губку
• при сильной кровопотере показано использование свежезамороженной плазмы, переливание донорской крови, внутривенное введение гемодеза, реополиглюкина и аминокапроновой кислоты
• если перечисленные методы не оказали эффекта возможно хирургическое вмешательство – эмболизация крупных сосудов (перевязка) в проблемном участке носовой полости
• назначение препаратов, повышающих свертываемость крови — витамин С, хлорид кальция, глюконат кальция, Викасол.

После носового кровотечения не желательно употреблять горячие блюда и напитки, нельзя заниматься спортом несколько дней, поскольку это способствует приливу крови к голове и может спровоцировать повторное.

Источник

Что вызывает такие симптомы как: запор, кровотечение из носа

Ниже представлены подходящие по вашим симптомам заболевания.

Тромбоцитопения (Низкое количество тромбоцитов)

• ректальное кровотечение
• сильная кровопотеря
• красные точки на коже
• частые кровоточения
• контузия
• кровоточивость десен
• гематурия
• желудочно-кишечное кровотечение
• склонность к образованию синяков
• обильные менструации
• кровотечение из носа
• кровь в стуле
• моча с кровью

Ангиогемофилия

• ректальное кровотечение
• сильная кровопотеря
• сыпь
• частые кровоточения
• синяки вокруг глаз
• контузия
• кровоточивость десен
• гематурия
• склонность к образованию синяков
• нарушение менструального цикла
• обильные менструации
• кровотечение из носа

Рождественская болезнь (Гемофилия B)

• ректальное кровотечение
• сильная кровопотеря
• одышка при физической нагрузке
• опухшие суставы
• рвота с кровью
• темная рвота
• усталость
• анемия
• бледная кожа
• частые кровоточения
• синяки вокруг глаз
• контузия
• гематурия
• желудочно-кишечное кровотечение
• склонность к образованию синяков
• боли в суставах
• утомляемость
• кровотечение из носа

Целиакия

• плохой аппетит
• кожный зуд
• вздутие живота
• боль в животе
• запор
• головокружение
• рвота
• потеря веса
• боль в костях
• депрессия
• переломы
• головная боль
• бесплодие
• раздражительность
• боли в суставах
• кровотечение из носа
• ожирение
• слабость
• жажда
• понос
• потливость
• чувство тревоги
• ощущение нехватки воздуха
• боль в мышцах
• снижение иммунитета
• хроническая усталость
• темный стул
• перепады настроения

Лейкоз

• плохой аппетит
• выпученные глаза
• лихорадка
• ректальное кровотечение
• одышка при физической нагрузке
• сыпь
• красные точки на коже
• одышка
• сонливость
• спленомегалия
• ночная потливость
• опухшие десны
• увеличение лимфатических узлов
• боль в животе
• ухудшение зрения
• рвота
• усталость
• потеря веса
• анемия
• бледная кожа
• частые кровоточения
• озноб
• контузия
• деменция
• горячая кожа
• нарушение походки
• кровоточивость десен
• головная боль
• гематурия
• склонность к образованию синяков
• боли в суставах
• утомляемость
• увеличение печени
• туманное зрение
• судорога
• образование на шее
• кровотечение из носа
• отсутствие аппетита
• боль
• слабость
• повышенная температура
• потливость
• дискомфорт в животе
• увеличение селезенки

Рак печени

• бледный стул
• плохой аппетит
• лихорадка
• боль в плече
• опухший желудок
• боль в животе
• запор
• темная моча
• рвота
• рвота с кровью
• темная рвота
• усталость
• потеря веса
• желтые глаза
• боли в спине
• горячая кожа
• жидкость в брюшной полости
• желудочно-кишечное кровотечение
• желтуха
• утомляемость
• увеличение печени
• комок в области желудка
• кровотечение из носа
• отсутствие аппетита
• боль
• слабость
• тошнота
• понос
• боли в правом подреберье
• дискомфорт в животе

Цирроз

• бледный стул
• плохой аппетит
• ректальное кровотечение
• импотенция
• боль в желудке
• кожный зуд
• отечность из-за избытка жидкости
• опухшая лодыжка
• опухший желудок
• припухлость
• боль в животе
• темная моча
• рвота
• рвота с кровью
• темная рвота
• усталость
• потеря веса
• желтые глаза
• отвращение к пище или питью
• непродолжительная эрекция
• жидкость в брюшной полости
• кровоточивость десен
• желудочно-кишечное кровотечение
• гипертрофия груди у мужчин
• несварение
• желтуха
• утомляемость
• увеличение печени
• спутанность сознания
• кровотечение из носа
• отсутствие аппетита
• олигурия
• боль
• слабость
• отеки ног

Дефицит фактора II

• сильная кровопотеря
• одышка при физической нагрузке
• межменструальные кровотечения
• усталость
• анемия
• бледная кожа
• частые кровоточения
• синяки вокруг глаз
• контузия
• склонность к образованию синяков
• утомляемость
• кровотечение из носа

Менингококцемия

• папулы
• лихорадка
• шок
• одышка при физической нагрузке
• сыпь
• красные точки на коже
• одышка
• пятна на коже
• запор
• усталость
• анемия
• тревожность
• бледная кожа
• контузия
• снижение внимания
• горячая кожа
• нервозность
• головная боль
• раздражительность
• утомляемость
• вялость
• низкое артериальное давление
• плохие ногти
• кровотечение из носа
• тошнота
• учащенное сердцебиение
• учащенное дыхание
• понос
• повышенная температура
• моча с кровью
• красные пятна

Целиакия (глютеновая энтеропатия)

• проблемное поведение
• припадки
• невысокий рост
• боль в желудке
• одышка
• вздутие живота
• всплывающий стул
• опухший желудок
• деформация зуба
• тремор
• боль в животе
• запор
• рвота
• водянистый стул
• усталость
• потеря веса
• анемия
• тревожность
• бледная кожа
• контузия
• депрессия
• отрыжка
• зловонный стул
• задержка роста
• желудочно-кишечное кровотечение
• склонность к образованию синяков
• несварение
• бесплодие
• раздражительность
• утомляемость
• выпадение волос
• непереносимость молока
• язвы во рту
• судорога
• кровотечение из носа
• отсутствие аппетита
• тошнота
• понос
• диспепсия
• хроническая усталость

Цинга

• запах изо рта
• сонливость
• боль в животе
• боль в руках
• бледная кожа
• частые кровоточения
• переломы
• кровоточивость десен
• серая кожа
• кровохарканье
• боли в суставах
• утомляемость
• низкое артериальное давление
• кровотечение из носа
• боль в ногах
• слабость
• учащенное сердцебиение
• повышенное слюноотделение
• боль в мышцах
• кровь в стуле
• кровоизлияния во внутренние органы
• отеки
• снижение иммунитета
• моча с кровью
• шатаются зубы
• геморрагическая сыпь

Перелом носа

• опухшее лицо
• синяки вокруг глаз
• затрудненное дыхание
• кровотечение из носа
• боль

Дефицит фактора Х

• сильная кровопотеря
• одышка при физической нагрузке
• усталость
• анемия
• бледная кожа
• частые кровоточения
• синяки вокруг глаз
• контузия
• кровоточивость десен
• желудочно-кишечное кровотечение
• склонность к образованию синяков
• утомляемость
• обильные менструации
• кровотечение из носа

Дефицит фактора V

• сильная кровопотеря
• одышка при физической нагрузке
• усталость
• анемия
• бледная кожа
• частые кровоточения
• синяки вокруг глаз
• контузия
• кровоточивость десен
• склонность к образованию синяков
• утомляемость
• обильные менструации
• кровотечение из носа

Гломерулонефрит

• полиурия
• плохой аппетит
• лихорадка
• припадки
• одышка при физической нагрузке
• икота
• кожный зуд
• бессонница
• сонливость
• отечность из-за избытка жидкости
• опухшая лодыжка
• тактильная гипестезия
• припухлость
• боль в животе
• мышечные подергивания
• потеря сознания
• необычный цвет мочи
• темная моча
• рвота
• рвота с кровью
• темная рвота
• усталость
• потеря веса
• анемия
• бледная кожа
• частые кровоточения
• озноб
• кома
• контузия
• снижение внимания
• бред
• горячая кожа
• головная боль
• гематурия
• желудочно-кишечное кровотечение
• высокое артериальное давление
• усиленная пигментации кожи
• склонность к образованию синяков
• утомляемость
• вялость
• боль в пояснице
• спутанность сознания
• судорога
• никтурия
• кровотечение из носа
• плохое самочувствие
• отсутствие аппетита
• олигурия
• болезненное мочеиспускание
• слабость
• тошнота
• повышенная температура
• потливость
• моча с кровью
• красный цвет мочи
• редкое мочеиспускание

Васкулит

• плохой аппетит
• лихорадка
• кожный зуд
• одышка
• увеличение лимфатических узлов
• смолистый стул
• боль в животе
• водянистый стул
• потеря веса
• кашель
• головная боль
• гематурия
• кровохарканье
• высокое артериальное давление
• боли в суставах
• затрудненное дыхание
• миалгия
• кровотечение из носа
• отсутствие аппетита
• онемение
• онемение конечностей
• слабость
• повышенная температура
• боль в мышцах
• моча с кровью

Хроническая болезнь почек

• полидипсия
• плохой аппетит
• ректальное кровотечение
• припадки
• импотенция
• боль в желудке
• икота
• кожный зуд
• бессонница
• запах изо рта
• одышка
• сонливость
• опухшая лодыжка
• тактильная гипестезия
• припухлость
• мышечные подергивания
• неусидчивость
• рвота
• усталость
• потеря веса
• бледная кожа
• частые кровоточения
• кома
• обезвоживание
• бред
• головная боль
• высокое артериальное давление
• усиленная пигментации кожи
• склонность к образованию синяков
• вялость
• апатия
• спутанность сознания
• судорога
• плохие ногти
• никтурия
• плохое самочувствие
• отсутствие аппетита
• слабость
• тошнота
• жажда
• понос
• учащенное мочеиспускание
• желтая кожа
• зуд
• сухость во рту
• отеки ног
• отеки рук

Эбола

• поражение кожи
• боль в горле
• боль в животе
• рвота
• боль в груди
• кашель
• кровоточивость десен
• головная боль
• кровотечение из носа
• понос
• повышенная температура
• сухой кашель
• боль в мышцах
• маточное кровотечение
• тромбогеморрагический синдром
• поврежденные кожные покровы

Гемофилия

• сильная кровопотеря
• контузия
• кровоточивость десен
• раздражительность
• боли в суставах
• обильные менструации
• кровотечение из носа
• кровь в стуле
• моча с кровью

Грипп

• светобоязнь
• лихорадка
• припадки
• боль в желудке
• одышка
• чиханье
• заложенный нос
• расстройство вкуса
• боль в горле
• рвота
• слезятся глаза
• усталость
• свистящее дыхание
• одурманенность
• озноб
• кашель
• горячая кожа
• галлюцинации
• головная боль
• высокотональные хрипы
• боли в суставах
• утомляемость
• миалгия
• выделения из носа
• кровотечение из носа
• плохое самочувствие
• отсутствие аппетита
• боль
• слабость
• повышенная температура
• потливость
• насморк
• боль в мышцах
• ломота в суставах

Ни в коем случае не основывайтесь только на результатах поиска в постановке диагноза. Обязательно обратитесь к сертифицированному врачу для постановки диагноза и назначения лечения.

Источник